Ключевые слова: Контакт, эксперимент, перепроигрывание ситуации, преодоление, усиление напряжения и встреча или избегание контакта.

Физическая травма

Физическая травма, перенесенная человеком, затрагивает не только его тело, но и многие механизмы психической адаптации. Есть данные, что примерно через полгода-год после травмирования начинает развиваться некоторый дополнительный синдром, похожий на ПТСР.

Физические травмы, которые случаются во взрослом опыте человека, могут иметь последствия в форме шоковой фиксации. И влиять на дальнейшую жизнь не только в физическом аспекте, но в области эмоциональной регуляции и паттернов поведения в межличностных отношениях.

Особенное последствие имеют физические травмы, перенесенные в детском возрасте. Так как телесный и эмоциональный опыт связаны между собой, часто мы замечаем остаточный эффект, который переживается человеком как повторяющееся при определенных условиях по ассоциации или просто при волнении неприятное переживание эмоциональной блокировки. Часто в этом эмоциональном переживании символически копируется часть физического опыта, полученного во время травмирования. Есть много данных о самых причудливых вариантах повторения и воспроизведения такого физического детского опыта в межличностных отношениях взрослого человека.

Особенность физической травмы, в отличие от травм, связанных с остановкой или фрустрации активности, в том, что затронуты не только уровни душевной и эмоциональной активности, но само телесное функционирование человека, тот уровень, на который человек обычно опирается для того, чтобы совладать с ситуацией. Поэтому объемы, направленность и количество прерванных и остановленных процессов увеличиваются.

Телесное перепроигрывание травмирующего эпизода. Темпоральность.

В основании феномена фиксации и блокировки лежит уже знакомый нам принцип «остановки незавершенного действия». Хорошо известны практические приемы перепроигрывания, игрового воспроизведения травмирующей ситуации, в ходе которых человек освобождается от физической и эмоциональной блокировки.

Существенно при перепроигрывании, что последствия шокового события – это значительное количество разнонаправленных заблокированных «незавершенных процессов», относящихся к нескольким контекстам душевной и социальной и физической активности. Творческий процесс, спонтанность и доверие к собственной активности и собственной способности совладать с ситуацией нарушены во время шоковой травмы.

Важно понимать, что человек попал в ситуацию травмирования , особенно если это физическая травма, не в «безвоздушном пространстве». Он имел некоторую историю отношений, ожидания в ситуации, в которой он находился, потом фрустрацию и перестройку процессов, потом адаптацию к разрушению картины собственной ориентации в пространстве и своей произвольности, потом восстановление чувства и мысли. И каждый из этих этапов имеет свою специфическую направленность интенций и мыслей, порывов.

Процессы, события и ожидания, предшествующие экстренной ситуации. Переживания в начале экстренной ситуации ( фаза ре-ориентации). Процессы, которые непосредственно имели место в ходе шокирующего события. Эпизод дезорганизации. Процессы, которые актуальны в ближайшем периоде после непосредственного завершения шокирующего эпизода. Восстановление сил и эмоциональной регуляции и новая адаптация к миру.

Основная задача, которую мы видим в работе по реабилитации, состоит в том, чтобы дать место всем (или хотя бы основным) процессам, относящимся к разным этапам перечисленного процесса. Мы предполагаем, что именно клубок начатых и оборванных действий, именно совместное перепутывание разнонаправленных процессов при шоке и составляет базу для остановки и непереносимой запутанности и блокировки процессов адаптации.

Тактики работы

Тактики должны учитывать два фактора. Фактор временной (последовательность смены активностей) и фактор разнонаправленности по сюжетам этой активности. Для того, чтобы поддерживать временную (темпоральную) развертку процессов, мы используем традиционные и авторские техники.

Известная тактика предлагается под названием «ре-брифинг». Человеку предлагают последовательно, по порядку события, медленно пересказывать развертывающихся последовательно эпизодов ситуации, с поддержкой выражения всех чувств и порывов, которые есть в каждом из микроэпизодов. Такая тактика позволяет «разблокирвоать» некоторые части опыта, но требует внимания, так как возможна ретравматизация.

Принцип «комикса». Для поддержки темпорального принципа можно использовать технику «комикса». В такой технике человек последовательно рисует минимум 9 картинок. Четыре для событий, предшествующих эпизоду травмы, один рисунок сам эпизод фрустрации, четыре после события. Часто получается так, что картинку рисует сам терапевт, следуя сюжету, который рассказывает, возможно, даже без логической связи, перескакивая с темы на тему, сам человек, когда говорит о травматическом событии. А клиенту предлагает выбрать цвет для эпизода (цвет помогает передать тему эмоции, не раскрывая еще самого заблокированного сюжета). Такие приемы помогают человеку начать разговаривать.

«Принцип Веера». Название подчеркивает, что каждый обнаруженный микроэпизод опыта мы развертываем в небольшой сюжет, который проигрывается максимально экспрессивно. Такие сюжеты нанизаны на единую временную ось, как лепестки деревянного веера. Не зависимо от того, было такое действе «полезным», или «наоборот, глупым или даже опасным для человека. Важно, что мы восстанавливаем право человека на активность и на спонтанность. Такие тактики пригодны как для работы с последствиями разного типа шоковых и экстренных событий. Название метода иллюстрирует тот принцип, что мы рассматриваем каждое из многочисленных и разнонаправленных душевных движений, которые имели место в эпизоде травмирующего события, как самостоятельные микроэпизоды, каждый из которых имеет уникальную ценность для человека и каждый из которых имеет самостоятельную структуру и форму переживания, свое место во времени и в пространстве.

«Лепестки веера» имеют завершенную форму. Работа с каждым из «лепестков» это как небольшой видеоклип. Каждый такой эпизод имеет свой сюжет и свою ценность. Мы не ищем одного единственного «правильного» решения, которое могло бы стать поводом для «перепроигрывания прошлого». Именно дифференцированное рассмотрение многочисленных микроэпизодов позволяет восстановить богатство реакций и побуждений человека, вернуть человеку право на спонтанность.

Функция и эффективность экспрессивных техник при работе с травмой

Первая функция связана с выражением во вне подавляемой ярости. Другой способ использования экспрессивных техник – это отреагирование напряжения, которое запомнилось человеку в ходе травмирования. Еще один специальный способ использования экспрессивных техник – это восстановление способности к контакту в пространстве, в котором была нанесена физическая травма

Формы экспрессивных тактик

Нам бы хотелось обсудить некоторые тактики, которые полезно использовать при таком перепроигрывании.

Мне часто случалось встречаться в практике терапевтической работы с людьми, которые работали над последствиями своей физической травмы в различных экспрессивных техниках. Это крик, сильное движение, выражение агрессии. Эти экспрессивные техники могут быть способом отреагировать (выразить вовне) напряжение, сохранившееся с момента блокированного эпизода.

Вокруг экспрессивных техник существует множество практических знахарских умений и накопленных опытом практиков психотерапевтических мифов. То, что сможет распознать (опознать) терапевт в смутно видимом движении, которое воспроизводит человек, перенесший травму, в значительной степени зависит от "мифологи", которой придерживается терапевт. Например, терапевты, которые много внимания уделяют теме "родовой травмы", всегда найдут повод увидеть в движении человека процесс движения по родовому каналу. Те, кто придерживаются идей трансперсональных практик, часто замечают движения, которые символически выражают освобождение. Гештальттерапевт обратит внимание на то, как организован контакт в ситуации травмы.

Наше мнение относительно применения экзотических по форме и нарративу практик двойственное. В этих практиках человеку часто предлагается бездумно действовать, стать свободным от зажимов и так далее. С одной стороны, введение неожиданного, креативного контекста позволяет клиенту легче отстраниться от затормаживающего и безнадежного опыта реальности перенесенной травмы. С другой стороны, избыточно смелая или экзотическая "мифология" терапевта может запутать клиента и даже создать повод для рационализации или дифлексии. Так как клиенту придется усвоить дополнительный культурный опыт и признать метод терапевта как новую культурную систему. То есть включить пережитый им опыт, который имел место в пределах терапевтической сессии, в свой актив. С другой стороны, несомненно важно, чтобы при проработке имевшего место эпизода физической травмы был привлечен по максимуму телесный опыт. В том числе опыт спонтанных защитных двигательных реакций тела, опыт драки, опыт бегства, опыт возмущения или протеста.

В большинстве практик, тем не менее, предлагается включать активные реакции тела.

Виды физических травм

Физические травмы могут быть получены в разных контекстах. Автомобилист, который по вине другого водителя попал в ДТП. Человек, переживший уличное ограбление. Мальчик на велосипеде, попавший в аварию (налетел на скрытый камень). Подросток, сорвавшийся с крыши из-за аварийности конструкций. Человек, попавший в ситуацию террористического акта или в ситуацию стихийного бедствия. Пешеход, ставший случайной жертвой ДТП. Прохожий, который был укушен чужой собакой.

Во всех этих ситуациях человек потерял свободу действия, свободу манипулирования самим собой и окружающим миром (миром предметным и миром человеческих отношений).

Три области свободы активности

Как правило, мы можем ожидать, что при проработке эпизода, в котором была получена физическая травма, будут актуальны эпизоды, связанные со свободой и спонтанностью проявлений физической активности в трех областях. Все эти три области активности по своей сути это аспекты проявления функции ЭГО. Это свобода активности и фундаментальное право человека быть субъектом, действовать. Если мы будем иметь дело с эпизодом незавершенного действия, то активное направленное вовне действие может оказаться важным.

1. Первая область это свобода физического действия и совладания с ситуацией. Человеку можно предложить в мысленном эксперименте додумать такую форму активности, которая позволит ему быть ловким, умелым, сильным и успешным. Литературный прототип для такого эксперимента это Тарзан, Геракл из древнегреческой легенды. Это мир инстинктивных ответов тела в затруднительной ситуации. Ответов, не связанных ограничениями цивилизации и ограничениями из-за нетренированности.

2. Вторая область это свобода войны. Свобода агрессии и активности против врага. Наказать автомобиль, который нанес травму. Драка это тоже способ установления контакта. Часто эта идея вступает в противоречие с убеждением, что врагов надо всегда прощать. Хорошим по композиции решением можно считать такую композицию, в которой противник (вредитель) понес заслуженный им ущерб, получил подобающий ответ. Хотя в такой тактике есть что то детское («наказать стол, который ударил мальчика»), с точки зрения тела все будет по справедливости.

3. Растормаживание и освобождение замороженной ярости. Реакция ярости это проявление защитных механизмов инфантильного типа, реакция на беспомощность. Эта ярость, которую человеку трудно пережить и трудно социально адекватно выразить. Тем не менее после эпизода физической травмы реакция ярости сохраняется в теле. Если терапевт найдет форму для свободной фантазии, в которой телесно проявится безадресная ярость, этот эксперимент даст человеку освобождение и разрешит с большим доверием относиться к себе самому и своим телесным импульсам дело в том, что многие люди стесняются или пугаются своих странных проявлений, и контролируют их, еще больше тем самым увеличивая подавление..

Тактика поддержки свободной активности

Последствия травмы зависят от того, мог ли человек дать соответствующий ситуации ответ и продолжить свободную активность. Тактика терапевта состоит в том, чтобы выбрать средства для развития и пробуждения заблокированной (временно заблокированной) свободной активности, свободы манипулирования. В этом отличие от стратегии завершения «незавершенного действия». В ситуации незавершенного действия субъект доигрывает ситуацию благоприятным для него способом. В тактике, которую мы предлагаем для работы с последствиями физической травмы, мы разбиваем эпизод на фрагменты и по каждому элементу восстанавливаем свободу действия.

Питер Левин предлагает медленно поэтапно восстанавливать соматический рисунок поведения в травмирующей ситуации и телесно завершать незавершенные действия. Он обосновывает эту тактику тем, что «энергия, которая была выделена в той ситуации, не была разряжена». Так как мы рассматриваем эпизоды физического травмирования, мы должны ожидать, что человек пытался как минимум спасти себя и сделать это с помощью своей ловкости и активности.

Мы попробуем предложить, используя принцип Веера , и используя принцип темпоральноcти, более сложную схему работы. Добавить телесную экспрессию в области позитивных процессов активности, которые были актуальны до травмы и были оборваны событиями травмы.

Пример отсроченной проработки последствий физической травмы

Приведем пример сессии по поводу отдаленных последствий физической травмы, перенесенной в 5 лет. Клиент мужчина, 50 лет. Отдаленным последствием травмы являются эпизоды сбоев дыхания, которые возникают в ситуации волнения. Н. психологически прорабатывал травму с терапевтом, ориентированным на практику ребефинга. Эти занятия снизили интенсивность проявления симптома. Но при волнении симптом проявлялся снова. Н. легко объяснял эти эпизоды тревоги и сбоя дыхания тем, что он «регрессировал до родовой травмы».

Содержание эпизода травмы: в 5 лет ребенок попал под автобус. Мальчик играл на дороге. На него , когда он сидел на корточках, сзади наехал автобус и проехал через него. Мальчик телесно почти не пострадал. Он застыл, и тяжелая машина просто проехала днищем кузова над ним. Но жутко перепугался. И сбой дыхания это была копия спазма, который захватил ребенка во время пребывания под днищем машины.

Я предложила Н. сделать эксперимент, в котором можно найти освобождение от сохранившегося мышечного напряжения. Н. согласился и сделал движение, как будто бы он выпрыгивает вверх раскрывая ладони, почти взлетает из под автобуса. Я считала этот эксперимент недостаточным для проработки, так как в ходе него решалась задача спасения. Сделав прыжок вверх, человек как будто бы избегал угрозы. Прокомментировать такой эксперимент можно как инфантильную попытка избежать встречи с ужасным событием. Такой путь мало перспективен, так как не было опыта контакта и преодоления. Да и сам жест был «слабым», малоэнергетизированным. Это был жест бессилия и уклонения. Фактически он мог быть классифицирован как дифлексия.

Я предложила Н. сделать другой вариант эксперимента. В этом новом эксперименте мальчик, подобно маленькому Гераклу из древнегреческого мифа, становился ужасно сильным и за счет своей силы побеждал ужасного противника-автобус. Подробно тому, как младенец Геракл победил змею, попавшую к нему в колыбель, Н. позитивно воспринял это предложение, и легко сделал в форме пантомимы удивительную вещь. Он положил небольшой предмет на стул, и показал, что он сам становится большим, огромным, а автобус маленьким. Тема власти над автобусам и победы над ним понравилась Н. И Н. удовлетворенно рассказал, что он и жизни «победил» автобусы, так как стал механиком по ремонту спортивных автомобилей. Эта рационализация казалась ему очень тонкой и психологичной, но было видно, что это опять форма избегания контакта.

Я предложила ему повторить эксперимент, в котором он «руками бы, как юный Геракл, прикоснулся к автобусу и отбросил его от себя!». Н. слушал это предложение с интересом, на его лице проявились игра мышц, но не стал делать пантомиму. Он робко предложил «сделать это дома!». Но я настойчиво предложила сделать эксперимент. Н. присел на корточки и показал, как сзади наезжает автобус, и он левой рукой, сначала не очень ловко, отбросил его вверх и направо вбок. Н. удивленно, но в то же время с энтузиазмом сказал, что он почему-то уверен, что именно вверх и вбок направо надо отправить этот автобус. Я предложила повторить эксперимент, и движение стало совсем похоже на то, каким волейболист принимает низкую подачу мяча. Н. несколько раз с нарастающим энтузиазмом повторил жест, и стал расправлять плечи и восстанавливать дыхание. Он сообщил, что «теперь это движение доставляет ему удовольствие!».

Этот эксперимент показался мне наиболее подходящим для того, чтобы выполнить задачу восстановления контакта. Так как на самом простом физическом уровне был контакт рук и воображаемого кузова автобуса. И это движение было не избегание, а победа после контакта.

Мне хочется прокомментировать этот простой случай как метафору «контакта» в том смысле, как это использовано в Гештальтподходе, и физического контакта агрессора (физического предмета, объекта) и субъекта в эксперименте, посвященном перепроигрыванию ситуации травмы. Два первых эксперимента давали облегчение за счет ухода от контакта и ослабления напряжения. Последний, исцеляющий эксперимент шел по пути возрастания напряжения и завершения действия.

Мальчик, велосипед и грузовик

Эта краткосрочная сессия была проведена через 8 месяцев после события. 16-летний юноша стал проявлять признаки депрессии. Их заметила мать, которая указала на снижение интереса к учебе, на то, что ее сын слегка замедлился, стал грустным. Она связала это с пережитым сильным стрессом. За 8 месяцев до терапевтической сессии Коля попал в ДТП. Он нарушил правила и на велосипеде въехал с горки на перекресток под красный свет и попал под грузовик. Водитель грузовика совершил чудо лавирования, и мальчик остался жив, получил сотрясение мозга. Так как Коля был обязан водителю грузовика жизнью в прямом и однозначном смысле этого слова, никаких претензий по этому случаю к водителю не было.

Коля отнесся к визиту к психотерапевту осторожно, сказал, что не имеет жалоб и о событии ДТП вспоминает без стресса. Но он согласился на то, чтобы «исследовать, не осталось ли после того стресса скрытых подвохов, которые в будущем могут ему помешать». Я попросила Колю медленно рассказывать о событии, и обращала его внимание на появляющиеся при рассказе эпизоды телесной мобилизации.Каждый такой эпизод я рассматривала как незавершенное действие.

Первый эпизод был в той точке рассказа, в которой Коля с энтузиазмом ехал, не думая об опасности, и вдруг понял, что впереди грузовик. Незавершенный процесс в этом эпизоде был в форме возмущенного крика и протеста против препятствия. Это переживание было заблокировано, так как разум Коли явно подсказывал, что такое поведение как минимум неразумно. Я предложила ему выразить жестами возмущение и раздражение по поводу препятствия.

Второй эпизод был более сложным. Руки Коли буквально двигались, когда он рассказывал, как его велосипед с неизбежностью оказывался под корпусом грузовика. Я предложила ему продолжить движение, и немного подсказала движение. Коля с удовольствием и энтузиазмом придумал акробатическую сценку, в которой он ловко вскочил, как каскадер, на крышу грузовика и избежал катастрофы!

Третий эпизод в этическим отношении был самым сложным. Так как по своей социальной сути остановленное действие было конечно же вполне бессмысленным. Это была ярость, направленная на разрушение корпуса грузовика, так как именно грузовик был «виновником» постигших Колю неприятностей. Мы обсудили с Колей тот факт, что он стеснялся своих агрессивных реакций, так как честно признавал, что в той ситуации он сам был однозначно виноват. Поэтому сценка, в которой в воображении Коля разрушал в гневе и возмущении корпус грузовика, была прокомментирована им как детская и нелепая. «Просто так обидно было, что велосипед сломался. Но вы ведь никому не скажете, что у меня была такая сильная злость». Я поддержала этот эксперимент, так как было понятно, что в этой ярости воплотилась вся злость Коли, направленная на расставание с прежней ситуацией, вся злость по поводу самого факта такого нелепого случая. Проявление этой ярости по сути была исцеляющим процессам, проводившим границу между старой и новой жизнью.

Четвертый эпизод, который оказался ключевым в работе, был особенно сложным. Это был эпизод, в котором была выражена и признана Колей агрессия по отношению к водителю грузовика. Ретрофлексия была очень сильная, в теле Коли было заметно сильное напряжение. Но он никак не мог позволить себе признать, что он злится на своего спасителя. Так как действительно, «злилось его тело», но его разум рассматривал ситуацию совсем наоборот.

Я не считала корректным в пределах одной кризисной сессии втягивать Колю в аналитические обсуждения относительно природы агрессии и природы подавленных чувств. Я просто сказала ему, что уважаю его сдержанность, и сама считаю, что «ситуация с аварией достаточно неприятная». А затем, чтобы разблокировать эпизод ретрофлексии, предложила ему фантастический эксперимент. Я предложила Коле представить себе, что вместо водителя в кабине грузовика находится биоробот, похожий внешне на водителя. Как я и ожидала, такая замена снизила необходимость контроля, и в адрес этой «куклы» была направлена волна разрушительной ярости, вперемешку с отчаянием. В воображении Коля разрушил ее до основания. Я понимала, что это не совсем те чувства, которые имели место восемь месяцев назад, просто за истекший период напряжение так долго было подавлено, что сейчас в этой фантазии я вижу скорее реакцию на факт подавления, и реакция на сам факт этой ситуации.

Заметим, что после выплеска агрессии в адрес «биоробота» Коля по своей инициативе стал вспоминать водителя грузовика как человека, и сказал, что он чувствует к нему благодарность, и надо бы ему как-то позвонить. Коля сказал, что до этой нашей встречи он не мог заставить почему-то себя разговаривать с ним, хотя мама настаивала, а сейчас чувствует, что мог бы с чистым сердцем встретиться с этим человеком..

После этих агрессивных экспериментов мы с Колей обсудили его впечатления от сессии, и Коля согласился, что «нехорошо было носить в себе такие блоки, но ведь нельзя же было их никак выразить». Он сказал, что телесно чувствует себя свободнее, и он рад, «что мы нашли следы его стресса». Контрольная встреча через месяц показала. Что Коля свободно говорил о той аварии, но не проявлял к ней интереса, в школе активность восстановилась, агрессивных мыслей по отношению к водителю грузовика не наблюдал.

Депрессия как отдаленное последствие физической травмы

В предыдущем случае мы могли наблюдать достаточно распространенный эффект проявления признаков депрессии примерно через 6-7 месяцев после физической травмы. Эта депрессия имеет в том числе психогенные корни, хотя есть сведения, что после ЧМТ депрессия может быть вызвана и некоторыми особенностями динамики реабилитационных процессов. Формирование структуры внутреннего напряжения после травмы – это некоторое эмоциональное «незавершенное действие». Так как оно кажется самому субъекту вполне нелепым, ведь травма позади, наступившая депрессия, в которой превалирует подавленная агрессия, не связывается с эпизодом физической травмы. Природа такой эмоциональной травмы в то, что субъект на время потерял контакт с миром, и чувство физической защищенности и контроля прервалось. Беспомощность и переживание опыта «разрушения картины мира», прежде всего в ее мышечной проекции, постепенно переживается как опыты более широкой беспомощности. Эта блокировка и ощущение беспомощности становятся почвой для депрессии.

Стратегия помощи. Часто в терапии создается воображаемая сценка, в которой субъект благополучно преодолевает трудность, и эмоционально выражает возмущение и недовольство той фигуре, которую бессознательно идентифицирует как причину своей травмы и своей неблагоприятной ситуации. То есть в восстановит власть и свободу обращения с миром. В такой сессии человеку часто придется проявить свою ярость. И выразить обиду тем, кто ему не помог. И придумать сценку, в которой он преодолеет противника. Агрессивная реакция субъекта при проработке темы является гарантией того, что субъект действительно приспособится к миру после травмы. Эта агрессия по своей сути есть форма протеста миру за то, что мир изменился. Многие люди блокируют агрессивные импульсы, которые у них ассоциируются с эпизодом физической травмы, так как считают их морально неприемлемыми, ведь «все обошлось хорошо, остался жив». Кроме того, часто незавершенным действием будет эпизод переживания горя, связанного с расставанием с «прежней, безопасной картиной мира». Перенесенный физический ущерб сам по себе является травмирующим фактором. Реакции по типу «как же я был неосторожен…» сами по себе могут содержать предпосылки ретрофлексии и последующей депрессии.

Для аналогии приведем сценку, в которой ребенок «наказывает стул», о который он только что ударился. Малыш может ударить стул и сказать ему: «ты плохой!». Эта примитивная мера восстановления справедливости удивительно хорошо восстанавливает психическую жизнь после физической травмы.

 

Елена Петрова, © 2015

телефон: +7 921 9086944

e-mail: petrova.gestaltspb@gmail.com