Введение

Если обыватель встречается с людьми, которые находятся в психозе, или с другими формами психотического опыта, то основное впечатление, которое он выносит из такого, особенного, опыта, это прежде всего ощущение встречи с чем-то необычайным, странным, пугающим или загадочным. Часто это переживание любопытства, удивления, или наоборот, переживание страха и тревоги. Страха перед непредсказуемым поведением другого человека и страха за поддержание собственных психических границ, страха перед собственным безумием. И на первый план выходит ощущение дезориентации и беспомощности, которое настигает разум. Разум старается найти опору в привычных действиях и в привычных концепциях поведения. И ответ, который находит разум, кажется ему или тревожным («неизвестно, что происходит с этим человеком, и что он сделает»), или опасным («он ведет себя непредсказуемо, следовательно, неизвестно, чего от него можно ждать»).

Терапевт может встретиться с клиентом, который имеет опыт психоза. Или встретиться с психотическим опытом у своего клиента, с которым у него установлены долгосрочные терапевтические отношения. И терапевт должен быть готов к созданию терапевтического альянса в этих особых условиях, и выбрать подходящие тактики терапевтической работы в этих ситуациях.

Мы попробуем обсудить некоторые проблемы и некоторые идеи, которые могут оказаться полезными в этой работе.

Какой опыт человека мы назовем опытом «психотического типа»? Прежде всего при слове «психотический опыт» люди вспоминают о заболевании «психоз», или о безумии.

Поэтому речь пойдет об опыте переживания человека в периоды, когда он был болен (или актуально болеет) психозом. В том числе особый опыт переживания в моменты, когда психика работает болезненным образом, в эпизодах галлюцинаций, или онейроида. Напомним такой вариант психоза, как например, опыт человека в момент «белой горячки».

Но опыт, который мы назовем «психотическим», может быть пережит человеком и в другом случае, не связанном непосредственно с заболеванием «психоз». Специалисты по развитию говорят о раннем способе организации психики младенца как о периоде «шизоидного» или «психотического» опыта. В те периоды развития, когда психика еще слабо дифференцирована.

В аналитической диагностике используют термин «психотический» для того, чтобы обозначить тему одного из структурных способов организации психической и личностной активности, которая может наблюдается у взрослого человека, но по своей природе относится к фиксации на стадиях развития раннего детства.

Мы можем напомнить некоторые варианты опыта человека, в которых «психотическая структура» опыта доминирует.

Это не обязательно что-то негативнее. Например, опыт трансовых состояний человека, который самозабвенно танцует под музыку, может быть понят как «психотический». Или опыт расслабленного наблюдения мелькающих образов сновидения. Или особые состояния психики у людей, когда они слушают громкую музыку с ритмом, в котором есть частота ударов 120 в секунду. Или находятся в зале дискотеки, в которой мигает свет. Или опыт, полученный при использовании психоактивных веществ. Или переживания человека, который он испытывает в момент панической атаки. Опыт измененных стояний сознания при высокой температуре. Или опыт мгновенного сновидного состояния при сильном шоковом переживании. Общее в этих (и многих других) вариантах опыта в том, что в этих состояниях человек погружен в свой внутренний мир и нет опыта на границе Я-Другой. Или объем опыта на границе Я-Другой искажен или минимален.

В некоторых смыслах опыт психической организации человека, который имеет место при эпизоде булимии или анорексии (изменение картины тела и своих представлений о мире) тоже может быть классифицирован как «психотический опыт».

И стоит вспомнить фантастические образы во время естественного сна. Или просто эпизоды нарушений привычной работы мозга. Автор вспоминает, как однажды заснул днем на диване в неудобной позе, шея затекла, и когда проснулся от телефонного звонка, ему привиделись, как визуальная картинка комнаты начинает менять форму, совсем как на полотнах Сальвадора Дали. Тут же вспомнился фрагмент из биографии Дали, где он говорит, что несколько визуальных сюжетов ему привиделись утром в сновидении. Легко заметить, что компоненты «психотического опыта» могут быть обнаружены в эпизодах обыденной жизни человека и относиться не только к ситуации заболевания «психозом».

И, конечно, размышляя об опыте «странного», мы вспомним старую английскую историю, которую пересказал Самуил Маршак:

Старушка пошла продавать молоко. Деревня от рынка была далеко. Устала старушка и, кончив дела, У самой дороги вздремнуть прилегла.   К старушке веселый щенок подошел, За юбку схватил и порвал ей подол. Погода была в это время свежа, Старушка проснулась, от стужи дрожа,   Проснулась старушка и стала искать Домашние туфли, свечу и кровать, Но, порванной юбки ощупав края, Сказала: «Ах, батюшки, это не я!   Пойду-ка домой. Если я – это я, Меня не укусит собака моя! Она меня встретит, визжа, у ворот, А если не я, на куски разорвет!»   В окно постучала старушка чуть свет. Залаяла громко собака в ответ. Старушка присела, сама не своя, И тихо сказала: «Ну, значит, не я!»

 

Диагноз или опыт переживания?

В гештальт-методологии в случаях работы с человеком, который перенес особый опыт, мы не говорим о диагнозе, понимая под диагнозом описание типичного поведения, типичного течения заболевания, прогноза развития ситуации человека, который заболел, и прочее. Диагноз, в том числе психиатрический медицинский диагноз («эндогенное заболевание, психоз») или психодинамический диагноз («психотики», «пограничные», «невротики» и т. д.) дает внешнюю оценку ситуации. Если диагноз известен мне как терапевту, он может подсказать мне общую картину ситуации, дать возможность ориентироваться на возможные аналогии, привлекать свой опыт действия в подобных ситуациях. Диагноз нужен просто для того, чтобы показать примерно ситуацию и, в первую очередь, прогноз ее развития. Кроме того, в некоторых случаях диагноз укрупненно указывает на реконструкцию самого внутреннего механизма развития процесса, и эта реконструкция может представлять информацию о структуре и динамике душевного опыта человека.

Но как терапевт я встречаюсь не с диагнозом, а с человеком, который пережил специфический опыт или переживает его актуально. И способ организации контакта, который актуален для этого человека, может существенно отличаться от того душевного опыта, с которым я сам привык иметь дело.

Поэтому в области психотерапии мы опираемся на феноменологический подход и говорим о человеческом переживании и о человеческом уникальном опыте.

Опора на феноменологию помогает от диагноза перейти к видению человека и его опыта. Говоря о «психотике», Маргерита Спаньоло-Лобб указывает, что стоит «иметь в виду переживание (experience), особое качество психотического переживания. Мы говорим о переживаниях, об опыте, а не о поведении и не о симптомах» (Спаньоло-Лобб, 2007). Этот опыт переживания весьма своеобразен, о нем не так просто рассказать тем, кто его не переживал. И прежде всего это опыт личной встречи с хаосом и попытки совладания с этим хаосом.

 

 Эстетика или душевная боль?

Часто ситуации, в которых говорят о психотическом опыте, относятся к практике терапии людей, которые перенесли эндогенное психическое заболевание. Психотические переживания (точнее, сообщения о них, которые делает пациент) могут представляться слушателю оригинальными, креативными, захватывающими или пугающими. Рассказы о своем пережитом опыте и творческая продукция людей, находящихся в особых состояниях разума, всегда привлекали внимание публики. В XX веке широкая аудитория приписывает «сумасшедшим» гениальность и возможность открывать пути в неизвестное. Мы можем вспомнить фильм «Игры разума», в котором главный герой, математик, гениальный человек, и он борется с психозом и делает открытие, которое приносит ему Нобелевскую премию.

Но мы должны помнить, что внутренняя реальность человека, который актуально переносит психотический опыт, не так художественна и привлекательна, как это реконструируется по его сообщениям. Эстетику и красоту этим элементам опыта придает сам эффект рассказа. Поиск формы для описания «того, чего не может быть» придает в глазах воспринимающего необычный и впечатляющий колорит рассказу. Отсюда распространенное мнение о людях, которые имеют психотический опыт, как о людях, которые имеют особенный, творческий характер.

Встреча с мыслями или образами, которые предлагает человек, имеющий психотический опыт, для зрителя переживается как открытие волнующего пути в неизвестное. Но, как с грустью говорит мой знакомый психиатр, «совпадает с этой творческой идеей только тем, что они идут нестандартным путем. А больше общего нет. Не будем забывать, что сумасшествие это слабоумие». Однако наблюдатель может заметить и подхватить в творческом продукте безумца, как в детском рисунке, новую идею и затем развить ее в рамках своего опыта и своего творчества.

Другой вариант представления, которое создается снаружи о людях, которые переживают психотический опыт, – это представление об опасных и нехороших людях, которые по своим способам поведения опасны и маргинальны, которые имеют некоторые специальные намерения, опасные для общества, которые нарушают общественно принятые границы норм и приличий. Поведение больного психозом рассматривается просто как маргинальное поведение относительно правил и обычаев общества. Болезнь понимается как обстоятельство, при котором человек правила нарушает, а «выздоровление» понимается как следование правилам и обычаям.

Однако психотический опыт изнутри чаще реконструируется совсем иначе. Он переживается не как преднамеренное, особенное, смелое поведение, а наоборот, как опыт странных и часто запугивающих чувств, как попытку справиться с ситуацией в мире, который кажется странным, как опыт переживания хаоса и дезориентации.

Современная психиатрия предлагает достаточно понятный для психотерапевтов взгляд на механизмы, которые формируют симптом. Обыватель считает, что безумец – это человек, который как-то не так специально, дополнительным образом себя ведет, и для того, чтобы он вернулся в контакт с реальностью, достаточно просто его переубедить или натренировать, или лучше всего уговорить такого человека «отказаться от своих странных мыслей и странных поступков».

Психиатр скорее увидит, что странные мысли и странные поступки – это результат сильной тревоги. То есть симптоматика – это результат того, что психика человека, не «сумев» справиться с тревогой, «использовала аварийные механизмы функционирования», и в результате на первый план выдвинулись архаические психические методы обработки информации, в том числе мифологическое сознание.

Люди, имеющие опыт эндогенного психического заболевания, и имеющие психотический опыт – это не какие-то «плохие люди», которые затрудняют жизнь других людей и потому не имеют права жить в обществе. Просто их эмоциональный опыт отличается от общепринятого, и это создает затруднения в общении и в адаптации.

 

Гештальтподход: взгляд на психотический опыт и на эндогенный психоз

Консультант может создавать терапевтические отношения в разных ситуациях. Мы будем далее обсуждать особенности и тактики работы по поводу эпизодов психотического опыта. В том числе может быть организована терапевтическая ситуация и для тех, кто перенес эндогенное психическое заболевание. Трудности социальной адаптации, связанные с перенесенным заболеванием, тем в большей степени создают предпосылки для необходимости помощи психолога.

В острый период заболевания на первый план выходит фармакотерапия. В период восстановления и реабилитации к фармакотерапии имеет смысл присоединять работу психотерапевта, которая постепенно выходит на первый план. Мы отметим только, что психотерапевт должен найти возможность рабочего альянса с лечащим врачом-психиатром и найти хорошее сочетание фармакотерапии и психотерапии.

Задачи психотерапии связаны с тем, каков специфический опыт перенесенного психического заболевания и связанного с ним пережитого субъектом стресса и психотического опыта. С позиции гештальттерапии психотический опыт это прежде всего опыт прерывания контакта по типу «конфлюэнции», иными словами, это опыт слабо организованных границ и недифференцированности явлений психического мира.

После перенесенного психотического опыта человек не может более отчетливо доверять своему «Я». После психотического опыта субъект не может доверять своим чувствам, своему телу и своим мыслям. Они один раз его уже подвели, и в ходе терапии предстоит большая работа по восстановлению такого доверия к себе и восстановлению способов обращения с окружающим миром и социумом.

В ряде случаев в период ремиссии кажется, что человек стал «обыкновенным». Однако мы можем обнаружить, что просто человек получил другой опыт, и это просто следующий этап болезни, он имитирует норму неосознаваемо, на какое-то время человек вписывается в мир, следует предложениям мира, мы воспринимаем его поведение таким образом, как если бы он «поправился».

Что же такое терапия, которую может предложить гештальттерапевт для человека, который перенес психоз и находится в стадии реабилитации? Подробнее о деталях и тактиках такой работы мы будем говорить позднее. Сейчас сформулируем общие задачи. Прежде всего, с точки зрения задачи терапевта, это восстановление способности человека вступать в контакт с окружением. Это адаптация пережитого опыта хаоса и спутанности и глубины страдания. И опыт преодоления и выхода из этих состояний.

Задачей такой терапии будет и восстановление возможности человека вступать в социальные контакты и поддерживать отношения с окружающими, и восстановление самой структуры эмоционального опыта в его субъективном опыте. Далее мы уточним некоторые детали относительно реконструкции психотического опыта и относительно позиции и тактик терапевта, которые могут быть продиктованы этой специфичностью.

 

Почему они так странно себя ведут? Контакт и поле в перспективе психотического опыта

Есть некоторые соображения о том, как же ЭТО функционирует и переживается человеком изнутри. В работе психоза иногда можно увидеть саму «закулисную механику» работы психических механизмов, и это наблюдение захватывает, так как давно известно, что механизмы «обычного мышления» и эндогенного заболевания очень похожи или тождественны.

Начнем с темы видимого творческого проявления при психотическом опыте. Для понимания этого принципа приведем пример из области восприятия искусства. Например, зритель видит на выставке картину «Мужчина в бархатном камзоле». В узоре ткани кисть художника оставила мазки краски почти случайно, а издалека зрителю кажется, что он видит узор на ткани. В опыте психоза человек выстраивает эти пятна в новом значении, и в его опыте на основании механизмов эйдетического восприятия, в сочетании с образами и впечатлениями памяти, получается «оригинально» для наблюдателя, что-то новое и креативное.

Почему на первый план выходит растерянность и дезориентация, о которой так много говорилось выше?

(из разговоров с психиатром В.Ю.) Вот что скажет врач, реконструируя переживания пациента. Что мог бы сказать пациент? Если бы он мог четкими словами сообщить о своем переживании, он бы сообщил, что в момент психоза «все происходящее в мире теряет все связи, которые мне известны. Раньше я знал, что этот вот шкаф тут стоит, и я рядом с ним только что прошел в одном метре. А в психозе я не знаю, что ОН (шкаф) делает и что будет делать. Будет ли ОН взаимодействовать со мной? В психозе я теряю знание об объектах и их взаимодействии, и в отношении людей, и в отношении предметов. И все становится угрожающее. Вот суть психоза на семантическом уровне. То есть два опыта есть, в психозе, когда не знал, как будет действовать этот шкаф. И до психоза, когда я знал, как ОНИ будут действовать. Сейчас, когда я вышел из острого состояния, и оживились воспоминания о связях, это знание не помогает мне восстановиться. Загружать в память свои эмоции из прошлого, «как это было до того», значит обратно вводить в панику».

Человек формулирует словами и создает то, что он уже может передать словами, и этот текст обладает связностью. Этот текст при восприятии наблюдателем может казаться красивым. Эстетичным и красивым. А реальные переживания сами по себе остаются невыразимыми, и слов нет. Словами человек описывает то, что уже ушло в память и переработано, и именно потому, что опыт остался в прошлом, он может быть передан словами. Другого пути появления описаний для непосредственно переживаемого психотического опыта найти трудно, в самом психозе слов нет. Это объясняет причину удивительных по выразительности форм, которые иногда проявляются в творчестве душевнобольных.

Вопрос, который естественно возникает у читателя, это вопрос о том, «психотический опыт» человека это предмет рассмотрения специалистов по психологии или специалистов по психопатологии?

«Психология изучает то, что происходит на границе контакта, а психопатология – это изучение и встреча страдания на границе контакта» (Спаньоло-Лобб).

Ответ на поставленный вопрос не так прост, как кажется. Мы повторим, что фрагменты психотического опыта есть у каждого взрослого человека, и этот опыт не связан с психиатрическими диагнозами или с психопатологическими феноменами. И мы знаем, что при эндогенных психозах или при других видах психозов в опыте человека много страдания. И человек вступает в контакт с миром некоторой своей «детской частью», которая в моменте контакта у взрослого является скорее не проявлением его персональной креативности, избыточности и творческой свободы, а, наоборот, результатом компенсации некоторого случившегося по разным причинам процесса саморазрушения и дестабилизации функциональных механизмов психики.

Если рассмотреть этот опыт в терминах гештальт-методологии, мы обратим внимание на концепцию интенциональности и контакта. Психопатология изучает тот опыт, с которым сталкивается человек во время своего страдания (в рамках психотического опыта), на его границе контакта с миром. Изучение того, как происходит встреча человека с особым состоянием мышления на границе контакта с миром, может быть сделано с разной степенью углубленности. Мне кажется важным указать на феномены перехода к детским, мифологическим (архаическим) формам организации психики. И на феномен десенсибилизации на границе контакта, которая сама по себе становится причиной разнообразных форм организации поведения психотика.

Если у человека есть страдание на границе контакта, это потому, что там есть десенсибилизация, которая препятствует притоку достаточной энергии и чувств, чтобы прийти к другому, встретиться на границе контакта. Интенциональности контакта препятствует обесчувствливание. Или чего-то много, или мало, или что-то рано, или что-то поздно, или есть что-то странное, или нет гармонии в том, что происходит, или скука наступает. Все это говорит о том, что нарушается, прерывается интенциональность.

В гештальтдиагностике мы употребляем термин слияние (конфлюэнция). Термином обозначаем нечто слитное. Человек не видит другого, растворяются при шизофрении в мире, весь мир имеет к ним отношения. С точки зрения нейрофизиологии исследования психозов не завершены, есть сведения, что к этому эффекту имеет отношение дефицит работы зеркальных нейронов, и еще плохая работа тормозящих центров ЦНС, в сумме они создают эффект «растворения».

А как узнать про переживания непосредственно «в тот момент»? Мы уже обсуждали, что подробные детализованные описания психотического состояния это дела «последующей обработки» и являются именно рассказом. Мы будем отличать такие рассказы от непосредственного повторения (воспроизведения) опыта в данный момент. Однако обобщенно можно сказать, что эти переживания – просто переживания другого рода, очень сложные и очень тяжелые для субъекта. Это опыт эмоционального упрощения (часто говорят об отсутствии эмоций, об алекситимии) и «малой энергетики». Исследователи опыта психозов говорят о «детскости» этого опыта. И о доминировании архаических и примитивных механизмов организации и функционирования психики. В то же время сам термин «психотики», как его используют в аналитической диагностике, указывает на доминирование инфантильного (детского, естественного для младенца) по форме способа структурной организации психики у взрослого по годам человека. Жак Лакан указывает, что его «знаковая система» как будто бы оторвана от телесных процессов, «выхолощена». За красивой речью или за молчанием как будто бы не видно переживания.

Как действует человек с психотическим актуальным опытом в поле отношений с другими людьми? Поле, которое связывает людей в отношения, есть в реальном пространстве отношений всегда. Опыт бытия человека в окружающем мире, опыт бытия человека с человеком есть у всех. И у психотиков, и у невротиков (используя термины в том смысле, как их использует аналитическая диагностика). Так или иначе человек движется к контакту. Но если мы сосредоточимся на деталях, то заметим эффекты путаницы фигуры и фона.

(Психиатр В.Ю.): «Они растворяются в фоне, и потому фон исчезает, граница исчезает. Далее есть только фон. Например, ты разговариваешь со мной сейчас и стоишь на полу. Ты есть, есть пол, ты стоишь ногами, ты сознаешь место контакта. А что будет, если не будет границы?

Будет недоумение и радость в переживаниях. Такой эффект мы можем наблюдать не только у людей с опытом психоза, но у всей популяции. Все фигура и потому все фон, и нет фона, так как все объединено».

Тему фигуры и фона может иллюстрировать пример отчета о разнице сновидений как опыта в период обострения и в период ремиссии. Психолог Ольга Крунэ (устное сообщение автору) приводит историю Олега. Пациент лечится у психиатров по поводу психоза, в психотерапии больше года. Пациент Олег отмечает изменение в сновидениях, сравнивает содержание снов в болезненном состоянии и в настоящее время. Находясь в депрессивном состоянии, спал по 3-4 часа в сутки, испытывал сильную тревогу и возбуждение. Со слов пациента сны были «закрытые». «Мне снилось какое-то ограниченное пространство, часть помещения, например угол комнаты и еще большая труба, или я в трубе, или стена, а за ней пустота. Трудно вспомнить точно картину, но ощущение «непонятности», как будто несколько предметов «как на помойке», между собой никак не связаны, нагромождение больших объектов и отсутствие деталей, как будто чего-то не хватает. Нет сюжета сна, ничего не происходило, только чувство растерянности, страха и ужаса. Например дорога пролегает по воздуху и вокруг ничего нет, и захватывало ощущение дезориентации и ограниченности. Картинки сна похожи на сюрреалистические кадры».

И это описание разорванности и спутанности фигуры и фона относится к периоду болезненного опыта. Совсем другая картина в сновидениях наблюдается в период, который врачами оценивается как период ремиссии, и психотерапевт оценивает эпизод как период восстановления контакта. На сегодняшний день «сны стали «открытые». В сюжетах и дизайне сна есть панорама и «понятный» пейзаж. Если снится помещение, то оно со знакомой обстановкой, со всеми деталями, есть сюжет, который развивается. Пространство стало «открытым», ощущение цельности картинки и понятности где я нахожусь. Даже если снится незнакомое место, то оно «обычное», как в жизни».

Ольга Крунэ указывает, что пациент делает акцент именно на «открытости» и «закрытости» сновидений, именно в пространственном плане, наличии или отсутствии деталей, их связности между собой и присутствии или отсутствии динамики как собственной, так и принадлежащей самой картинки.

В работе с разными сюжетами разговора психотерапевт старается восстановить у клиента осознавание себя и распознавание контактной границы, где есть «Я» и где «Окружение». И при восстановлении границы сколько раз мои пациенты испытывали радость осознавания себя. Но люди «обычные» по факту знают, что это естественно и просто, достаточно просто сосредоточиться. А для психотика реально такой тип опыта далеко потерян, и возобновление его очень полезно. Не стоит думать, что он по своей воле «не обращает внимания» на фон, этот фон реально отсутствует в переживании, и его возвращение это часто большая ценность и то, что станет опорой. Мы всегда начинаем с тела, когда работаем с психотиком. Для сравнения, человеку с более «здоровым» опытом часто достаточно вернуть себе мысль, и телесный опыт вернется сам собой.

Амбивалентность и смена фигур в контакте тоже являются отражением внутренней структуры организации опыта. Психиатры называют этот феномен формулой «Дерево и стекло». Человек реально «не знает, что переживает». Термин «Дерево» употребляется для того, чтобы передать тему «эмоциональной тупости», а на самом деле человек имеет чрезвычайно хрупкий мир. Из-за амбивалентности «тупость» и «хрупкость» меняются местами, соседствуют.

Вот пример такой коммуникации, который иллюстрирует переход и амбивалентность. Клиент говорит: «Ты знаешь, что я должен тебе сказать, у меня умер близкий родственник» (ничего не меняется на лице у человека, голос не меняется). «Мы всегда были близки. Это печально» (без эмоциональной окраски). И вдруг только через 10 минут появляется что-то вроде слез, или тут же: «Мы всегда так заботились о кошечке, и как же она теперь, без того родственника». И вдруг всплывают эмоции, на лице проявляется много чувств.

У многих людей в обычном общении тоже встречается такое странное разделение эмоционального опыта. Равнодушие к чувствам человека и тут же забота о травинке на газоне. «Не рви травинку, ей больно, ты жестокий!» – орет уставшая нянька на ребенка и грубо одергивает его. Но при психотическом опыте такая амбивалентность более тотальна. «Ах, разрезали червячка в земле», – скажет пациент, копая грядку. И тут же корень яблони поврежден, и этого не видит, что яблоня так же погибнет, или что человек поранил руку.

Потому что разрушены сами связи между объектами, и это становится основанием для срыва возможности контакта.

В обобщенном виде мы укажем на нарциссические по типу организации механизмы организации контакта, знакомые нам по другим формам нарушения контактных процессов.

Если мы рассмотрим поведение психотика с точки зрения его движения относительно границы контакта, то многое из «странностей» его поведения станет для нас проявлением (феноменологией) достаточно логичного типа. Итак, амбивалентность психотика выглядит при наблюдении в динамике контакта вполне логично. Он чуть выходит к границе (не доходя до нее) из функции Персоналити, и тут же тревога захватывает его. И следующее его высказывание есть акт нового поведения и нового броска к контакту из хаоса, и снова субъект сделал этот рывок, не успев создать собственной интенции. Поэтому так специфически выглядит динамика движения к контакту и отступления от контакта в перспективе времени. Короткий интервал движения к контакту и быстрого отступления от контакта приводит к тому, что ответ собеседника всегда опаздывает.

В завершение поговорим о потребностях. Потребности как тема и как фигура в контакте помогает справляться с хаосом. В ходе работы с контактом полезным моментом может стать фокусировка на теме «потребность». Уже само понятие «потребность» может стать фигурой. И после этого вы уже можете работать с фигурами и движением к контакту. Потому что потребность как тема уже является фигурой.

 

Позиция терапевта

Как позицию терапевта в данном случае мы понимаем систему установок, с которыми входит терапевт в ситуацию терапии. Это предустановки, которые он в дальнейшем будет использовать, выбирая тактики и приемы работы с больным. Другая часть понимания позиции терапевта это переживание самого терапевта, его личный опыт, который он может привнести в ситуацию терапии.

Как было сказано выше, опыт персонального столкновения с человеком, у которого есть актуальный психотический опыт, мало кого оставляет равнодушным. Первое столкновение с безумием пугает или вызывает растерянность и беспомощность. И этот опыт оставляет след в душе. Общение с человеком в психозе, общение с безумием, затрагивает что-то в нас, даже если у нас нет опыта безумия. Кстати, мы оставим за пределами обсуждения сложнейшую тему социальной перспективы темы безумия. Она реально сложна для обсуждения, так как нет четкой границы («заграждения») между здоровьем и безумием. Мы в практике консультирования решаем более локальные задачи помощи людям и в этой работе ориентируемся на поведение на контактной границе.

Человек пугается, и восторгается, и захватывается, когда сталкивается с поведением безумца. Оно восхищает, удивляет и пугает. Недавно я видела популярный фильм о истории жизни Свами Вивекананды, который медитировал на горе, и вокруг него был свет, это открыло ему путь. И потом он стал медитировать, чтобы повторить состояние, и люди стали собираться вокруг него. А затем стал Учителем. Рационально мыслящий психиатр говорит, что «Он не был безумцем в плане медицинского понимания душевного заболевания, но был несомненно в измененном состоянии сознания. Он на фоне усталости, диеты и употребления традиционных для местных жителей психоактивных веществ случайно получил психосенсорный феномен, его тело потеряло свою подвижность, не управлялось, и он пережил сочетание внутреннего света и экстаза. Его культурный опыт подготовил его к духовному пониманию этого эффекта. Инакоумие, которое не разрушает окончательно и бесповоротно все взаимосвязи, позволяет видеть их и расширяет поле ассоциаций».

Терапевт, который имеет дело с психотическим опытом клиента, может встретиться с переживанием собственного восхищения, или замешательства, или бессилия. Терапевт пытается установить контакт с клиентом и чувствует, что его попытки как-то «проваливаются». Бессилие в том, чтобы вернуть человека к реальности, добавляет путаницы и замешательства к попытке организовать этот контакт. Многие терапевты отмечают, что после проведения терапевтической сессии с человеком, который имеет психотический опыт, терапевт чувствует растерянность и дезориентацию. Понимание феноменологии психотического опыта подсказывает, что не надо пытаться со-переживать или переносить психотические переживания пациента на себя. Для создания хорошего контакта нужно сочувствие, но не нужно сопереживание эпизоду психотического опыта. Инклюзия (тактики «поставить себя на место другого и почувствовать то же, что он») может быть применена обдуманно, только в отношении субъективно понятного опыта, который может быть разделен. И как нам представляется, это ограничение не является антигуманистическим, потому что предлагает увидеть именно человека в своем собеседнике, а не погружаться в его психотический опыт.

Практика подсказывает, что для того, чтобы вернуться к реальности, терапевту необходимо сделать несколько простых вещей. А именно, вспомнить, что он терапевт, вспомнить свое имя, заметить свое тело и свое дыхание, вспомнить свой план действий, свои договоренности относительно терапии, которые есть у него с клиентом, осознать свою методологию, осознать, какой процесс терапевт поддерживал во время сессии.

В ситуации долгосрочной терапии, когда мы имеем дело с человеком, который перенес эндогенный психоз, (в котором было место психотическому опыту), но находится в ремиссии, мы будем иметь несколько другую ситуацию. Поведение клиента будет казаться слегка наивным. Такой человек встречает слишком просто и прямо все то, что ему говорят, легко встревоживается и впадает в стресс. В социальном отношении он выглядит как человек, который все время насторожен в отношении понимания. Он не уверен, поймут его окружающие или нет. И он старается «угадать» как правильно сделать высказывание. Многие авторы (психотерапевты) говорят, что такой пациент нуждается в «контейнировании», некоторые авторы говорят о «склеивании». Несмотря на экзотический опыт и видимую экспрессию, у таких пациентов мало реальной энергии для вступления в контакт. И к тому же им не хватает хорошей формы для организации и без того небольшого количества энергии, которая у них имеется в наличии. Часто такой человек сам верит, что он может двигаться к другому человеку, но он не может, потому что восприятие его будет конфлюэнтным, и он не сможет видеть другого. Это персональное убеждение клиента может внушать иллюзии терапевту или, наоборот, оставлять его беспомощным.

Психотерапевт, который работает долгосрочно с клиентом в области психопатологии, то есть работает с клиентом, у которого есть диагноз эндогенный психоз, в долгосрочной перспективе, испытывает влияние эффекта резонанса с психопатологическим опытом.

В терапевте может много быть беспомощности перед процессом, который он не в силах изменить, много растерянности и страха в фоне отношений. Поэтому для терапевта есть необходимость делать настойчивую работу по восстановлению своей собственной границы и своей собственной интенциональности, и это дает ему энергию и свежесть для работы. Многие авторы считают, что терапевт должен быть «укоренен» в своем собственном поле, которое включает отношения с близкими людьми, творчество, работу, увлечения, ценности.

 

Как дети или почти как дети

Однажды в группе коллег мы провели эксперимент. Участники рассказывали о том, как в их личной истории произошла первая встреча с психозом. То есть когда они увидели человека, у которого психоз. Какие это были варианты переживания собственных чувств. Как отнеслись к этому эпизоду окружающие. И так далее. Опыт был разнообразным. Мы уже обсуждали некоторые идеи ранее. Ниже, обсуждая проблему окружения и семьи людей с психозами, мы подробно остановимся на переживаниях тех, кто окружает человека с актуальным психотическим опытом или кто связан с ним близкими отношениями. Для того, чтобы быть реалистичными, мы признаем, что не можем рассматривать психотический опыт человека изолированно от опыта его окружения. И отметим один из аспектов, который встречается достаточно часто. Это тема «детского поведения» человека с психотическим опытом.

Если говорить без терминов, то человек, у которого психоз, проявляет себя «как ребенок». Только это не «обычный ребенок», развивающийся и двигающийся к контакту, какими мы видим обыкновенных детей дошкольного возраста, а взрослый человек своего интеллекта и житейского опыта, но из-за тревоги или по другим причинам его психические способы организации активности стали временно «регрессивными», детскими. И он демонстрирует механизмы контакта, сохранившиеся с детства.

Действия взрослого человека в эпизоде регрессии (потери взрослого Селф) похожи на детские, но мотивация (основание) и основание для импульса движения к контакту соответствуют опыту взрослого. Хотя ответ ожидается от окружающей среды одинаковый или как минимум сходный, но смысл организации развития совсем разный. Для ребенка каждый следующий этап развития в онтогенезе – это прогресс, новый способ движения к миру, который предлагает ему генетика. Те, кто рядом, отвечают (отзываются) на движение ребенка к контакту, и эти ответы дают опору для формы следующего этапа контакта. Ребенок вовлечен всей своей психической и биологической целостностью в это движение к контакту.

В отличие от ребенка, у взрослого при психотическом опыте фрагментарно регрессирует часть структур психики. Некоторые авторы считают, что психика дезорганизуется фрагментами, и такие детские шаблоны активности – это (успешная) попытка «собрать» в целое фрагменты процессов активности и процессов обработки информации. Поэтому в эпизоде «детского» поведения психотика мы (те, кто рядом с человеком, демонстрирующим в нашем присутствии детское, странное для взрослого, поведение) встречаемся не с целостным поведением, а с попыткой что-то собрать, с действием, которое сделано на почве (на фоне) тревоги. Не с целостностью, стремящейся к развитию отношений от избытка сил, а с формой активности, предпринятой от отчаяния, в дезориентации. И парные к ней движения со стороны второго человека (терапевта) уместны, как это понятно из ранее приведенной модели, как «успокаивающие тревогу», стабилизирующие.

И, видимо, терапевту лучше обращаться в диалоге не к непосредственно детскому поведению, а к переживаемому и доступному в настоящий момент опыту взрослого. Если все поле захвачено детским регрессивным паттерном, то обращаться как к ребенку, с терпением. Но нет основания для борьбы с этим паттерном или, наоборот, с прицельной фокусированной поддержкой паттерна. Для понимания метода работы терапевту полезно встретиться с собственным психотическим опытом. Любой человек может обнаружить короткие или длинные эпизоды такого опыта в своей персональной истории, в моменты, когда были моменты измененных состояний сознания, или моменты сильного стресса. Осознавание такого опыта может потребовать честности и сосредоточенности в контакте.

 

Тематическая направленность терапевтической работы

Общая тактика терапевтической работы с «психотиками», если понимать этот термин в том смысле, как его использует аналитическая диагностика (Маквильямс, 2015), построена на идеях контейнирования тревоги, дифференциации человеком себя от окружающей среды, распознавания себя самого, дифференциации собственных границ и создании устойчивых распознаваемых собственных и чужих границ в отношениях человека и окружающего мира.

Термин контейнирование использую в смысле, что терапевт создает некоторые условия в рамках отношений, такие, что странные послания клиента не разрушают отношений. То есть терапевт воспринимает и собирает послания вербальные и невербальные, и возвращает свое послание как целостное, не разрушается сам и не упрекает клиента.

Склеивание как термин указывает, что терапевт как будто бы старается «склеить вместе» разбегающиеся части души и эмоций клиента. Мне кажется, что склеивание это работа самого пациента, и что снаружи склеить невозможно, снаружи я могу создать контейнирующие, безопасные и ресурсные условия, в которых пациент сам склеит свои части как сможет.

С точки зрения модели цикла контакта, которая используется в гештальт-методологии, в терапии мы говорим о восстановлении способности к поддержанию контакта. Психотический опыт мы заметим как вариант «срыва контакта», остановку энергии и остановку движения к контакту. Особенности организации структуры опыта таковы, что при обсуждении психотического опыта у человека мы говорим о механизме прерывания контакта (Сименс, 2009) по типу «слияние – конфлюэнция» и выбираем тактики работы, которые позволяют человеку, имеющему в данный момент психотический способ организации контакта, выходить из «слияния».

В том числе есть некоторые сквозные темы, которые полезно поддерживать в рамках этих задач. Мы обращаем внимание на универсальные контактные процессы, которые могут быть распознаны в разных жизненных сюжетах. Поэтому такие формы организации контакта будут в центре нашего внимания.

Четыре важные тематические области при работе с людьми, имеющими психотическую организацию опыта. 1. Фон. Переживания, которые имеет этот человек, не имеют опоры на фон, на «землю». Фон отсутствует, как будто бы опоры ушли из-под ног или их не было вообще. Поэтому восстановление и создание фона – актуальная часть работы. Фон дает основание для осознанности собственного переживания. 2. Границы. Границы времени, границы тела, границы места, границы высказывания. Детальность и внимание к форме высказывания со стороны терапевта при обращении к этим темам будут полезны. Избегать обобщений и парадоксов в области границ. 3. Работа с телом. Терапевт ставит акценты на переход от тела к словам. Полезно связывать телесность и слова. 4. Функция Ид. В первую очередь в поле нашего внимания у «психотиков», в отличие от «невротиков», у которых в основном задействована функция Персоналити. Потому у психотиков мы наблюдаем архаические страхи, детские переживания эмоций. Есть возбуждение, есть интенциональность и не хватает фона, чтобы организовать фигуру и для того, чтобы начать фокусировку и структурировать осознанное действие. Направление работы терапевта – поиск называний для переживания, формы его выражения. (по материалам Елизабет Конти, Венеция, Итальянский Гештальт Институт, из лекции на семинаре, март 2015 года в Санкт-Петербурге)

Это фигуры, которые терапевт по своей инициативе активно предлагает в терапевтическом общении. И не стесняется быть более спокойным и настойчивым. И более внимательным к форме предъявления темы, чем это делает клиент.

В процессе общения терапевту рекомендуют при работе с сильно разрушенными клиентами обеспечивать стабильность места и стабильность формы работы. Если терапевт поменяет кабинет, или время приема, или манеру ведения разговора, это может сильно растревожить клиента, так как нарушает привычный ход разговора (разрушает фон). Стабильность и предсказуемость действий терапевта, простые по форме и ясные высказывания, выбор объектно-ориентированных посланий и вопросов, все это создает стабильный фон, это как «люлька», которая удерживает клиента и дает ему опыт безопасности. Это создание фона становится базой, на которой успокаивается тревога.

 

Терапевт и его поле

Как говорилось выше, терапевт испытывает тревогу, когда имеет дело с клиентом, имеющим психотический опыт. Это служит поводом для избыточных опасений в оценке ситуации или для обесценивания ситуации. Например, терапевт может пугаться странных переживаний клиента. И потому старательно избегать упоминания о них, тем самым оставляя клиента одиноким. Другой вариант – избыточное восхищение уникальностью и причудливостью психотического опыта, образов и мыслей, которые кажутся формой творческого проявления.

Клиент с психотическим опытом создает поле, в котором нет границ, мало опоры, много тревоги. Терапевт может слишком вовлекаться в то поле, которое транслируется клиентом. Вовлекаться и в плане сюжета разговора, и в плане эмоционального опыта. Это будет переживаться им как «расплывчатость», как чувство тревожности и страха, или как вовлечение в архетипическое пространство символов. Со стороны клиента, в поле будет тревога и архаичные страхи. Поэтому у терапевта будет потребность в стабильности, в зацеплении, чтобы сохранить себя самого в поле в контакте с сильными эмоциональными ощущениями и тревогой, которые предъявляет клиент в сессии. Мы предлагаем обычно опираться на тело. Терапевт перед встречей с клиентом может вспомнить себя, свою методическую подготовку, опереться на свое тело. Мы уже подробнее обсуждали эти идеи в разделе «Позиция терапевта».

Важно, чтобы терапевт мог внести спокойное, стабильное, устойчивое поле в сессии. И тогда клиент может немного расслабиться. Если терапевт вносит в поле сессии свой страх перед психотическим опытом или свое избыточное восхищение и любопытство к творческому процессу, порожденному психопатологией, он создает помеху в контакте с пациентом. Клиент, который «не имеет кожи», почувствует дополнительное беспокойство.

 

Тактики и техники. Чего мы делаем и что не делаем с психотиками? И почему?

Снаружи поведение психотика выглядит как поведение человека, переживающего сильный стресс. Важнейшая часть работы состоит в том, чтобы поддержать функцию Ид (в том смысле, как ее понимает гештальттерапия), и это уменьшает стресс. Терапевт может видеть своей задачей восстановление целостности, восстановление контакта тела и души. Единство телесно-двигательного плана, плана переживания и плана речи.

Полезными будут тактики, которые помогают укреплять фон и создавать форму. И поддерживать операцию контакта, которую мы понимаем как опредмечивание интенциональности. Иными словами, – превращение (преобразование) импульса в поведение. Выше мы обсуждали некоторое сходство детского опыта и психотического опыта. Поэтому будут рекомендованы методы и тактики, пригодные для того, чтобы работать с растревожившимся ребенком.

Например, методы арт-терапиии, терапии творческим выражением рекомендуются разными авторами. Клиент рисует, лепит из глины. Его руки создают из материала (глины, пластилина, бумаги) форму, которую видят потом его глаза. И сама организация выставки работ или рассказ о картинке другим клиентам в группе составляют важную часть восстановления себя как того, кто в состоянии организовать свои действия.

Напротив, мы не используем провокативных или «расшатывающих» и проблематизирующих техник. Например, техники «разговор с пустым стулом», или «борьба противоположностей» или «парадоксальные интервенции по отношению к проблеме» не несут в себе перспективы создать хороший результат. Потому что эти техники по своей структуре творчески увеличивают стресс ради получения «нового опыта». И призывают клиента к серьезной перестройке опыта переживания прямо в ходе эксперимента. Что противоречит задачам терапии психотиков, нацеленной на «контейнирование».

Так же мы не рекомендуем техник с использованием Измененных состояний сознания или гипноза, назначение которых – реорганизовать переживаемый опыт. Клиент имеет уже расшатанную базу восприятия и нет необходимости дополнительно создавать ситуацию творческого беспорядка ради создания новой формы.

Так же не эффективны разного рода упражнения, когда инструкция предлагает: «вы выбрасываете свои чувства, свои страхи, чтобы они больше не мешали вам!». Такие психотехники широко публикуются в массовой психологической литературе и нравятся студентам психологических ВУЗов. Эти психотехники полезны и могут быть эффективными только в том случае, если вы являетесь невротической личностью. Но если у человека бывают переживания психотического толка, имеется в виду, что основа безопасности воспринимается как разрушающаяся, или то, что она может быть разрушена. Когда человека подталкивают к тому, чтобы он выбрасывал наружу свои эмоции – здесь нет основы для безопасности, мы провоцируем психотические переживания, потому что человек не чувствует безопасности фона.

То есть мы в современной практике осторожно относимся к использованию такого рода экспериментов, так как они дают облегчение душевной боли, но это облегчение достигается за счет «расщепления» и диссоциации.

 

Тактики и цели терапевта

Мы считаем, что цель психотерапии, которая может быть поставлена для работы с эпизодами психотического опыта, достаточно прямая. Это восстановление способности человека организовывать свои границы.

Тактика в плане выбора фигур – работа с фоном. То есть мы не выбираем сам симптом как тему, так как на переработку этой темы у человека просто не будет душевных сил.

Не стоит путать оживление (оживленность может быть просто проявлением беспокойства и тревоги) и формирование интенциональности. Наоборот, стоит ждать естественного процесса порождения и развертывания интенции. Подхватывать имеющуюся форму.

Препятствие для работы возникнет, если терапевт думает «главное чтобы были эмоции» и забывает про разные виды эмоций. Тревога и аффекты не имеют той модальности «направления» и «хорошей формы», которая нам нужна.

Потому пробуждение аффекта может создать иллюзию живости, но быть пустым или даже разрушительным в плане организации контакта.

Если терапевт будет мыслить в единицах «контакт», «граница контакта», «направленность внимания», то ему будет конечно же удобнее понять, что происходит с клиентом. Кстати, такой подход уместен не только с тяжело разрушенными клиентами.

Начинающих терапевтов обманывает видимая легкость и простота работы с эмоциями. В тренинге для терапевтов часто задают вопросы про чувства, и чаще всего начинающий консультант забывает, что целью терапевта является исследование организации контакта, то есть того пути, который ведет человека к границе контакта, а не просто «выражение чувств». В случае с психотиком терапевт буквально помогает человеку организовать движение границы его внимания в сторону внешнего объекта.

Не всегда такая тактика может показаться достаточно быстрой и эффективной, если ее смотрит неподготовленный наблюдатель. Те терапевты, которые имеют подготовку в области когнитивно-поведенческих методов, могут понять тактику как «раздувание негатива». Терапевт выбирает тактику, которая обеспечивает в плане сюжета, относительно опыта переживаний и размышлений, что-то подобное «контейнированию» и «склейке», а по процессу – создание условий (в том числе собственной опоры) для восстановления границ.

В плане реконструкции динамики активности клиента следует выбирать приемы и эксперименты, которые фокусируют и удерживают внимание на создании конкретного поступка по всему циклу контакта. От возбуждения через интенцию к созданию оформленного движения (поступка, высказывания). Например, это может быть конкретный рисунок, танец, игровое сюжетное действие. Ранее в разделе «Тактики и техники» мы подробнее обсуждали необходимость поиска простой формы в общении и «опредмечивание интенциональности» как важного метода в работе терапевта.

Не стоит в этом свете, видно почему, сильно доверять словам. Слова могут обмануть. У больных часто отрывается план выражения от плана содержания. Поэтому прекрасные по форме словесно сформулированные тексты могут быть отделены от чувственного опыта (переживания). Об этом расщеплении писал Жак Лакан.

Еще мы должны упомянуть про ошибки терапевта, когда терапевт может реагировать на содержание как обращенное к нему лично, и не заметить, что пациент не присутствует на границе контакта и потому не может заметить, что его слова произвели впечатление на другого.

И в завершение приведем старинный анекдот, который казался смешным современникам Пушкина.

Князь Н. живший в Петербурге на Большой Морской, слыл чудаком и фантазёром. Однажды (это был день большого наводнения 7(19)ноября 1824 года) утром проснулся, посмотрел в окно и быстро позвал камердинера. «Что ты видишь в окне?» «Вижу генерал-губернатора Санкт-Петербурга, проплывающего на восьмивесельной шлюпке, ваше сиятельство!». Князь успокоенно вздохнул: «Значит, я еще в своем уме!» и отпустил камердинера.

 

 Специфика позиции терапевта в динамике организации контакта

Позиция терапевта в диалоге – это присутствие. Присутствие как важный пункт работы гештальттерапевта – необходимая часть в любом диалоге. И поддерживать присутствие это работа, которой учится терапевт. Чем более разрушен пациент, тем важнее присутствие. В ином случае клиент окажется в крайне неудобном положении. Ему придется справляться с собственным хаосом и еще тратить ресурсы внимания на различение границы терапевта, переключать свое внимание с индивидуалистического плана на полевой и обратно и следовать своей динамике.

Заметим, что в поступке относительно другого человека мы пользуемся знаковой системой, и тем самым, как кажется, обречены на то, чтобы делать дифференцирующее высказывание.

Эта тема дает нам хорошие основания для формирования границы Эго через использование коммуникационного акта.

Заметим, что любой человек может «слиться», например, петь хором, или дифференцировать себя, делая прямое «я-ты» обращение, в зависимости от обстоятельств.

Роль интенции терапевта и его формы контакта является не просто методом и формой, а непосредственно способом воздействия на пространство между терапевтом и клиентом. Позиция терапевта достаточно важна. Как и с чем контактирует терапевт, когда имеет дело с психотическим пациентом? Он обращается к тем небольшим возможностям пациента вступать в контакт, которые ему доступны. И это расширяет опору пациента и его возможности для вступления в контакт.

Психотик, по аналогии с ребенком, буквально опирается на контактную границу терапевта. Говорят, что «терапевт одалживает свое ЭГО клиенту». Клиент сливается с терапевтом, и тот должен поддерживать границу очень тщательно и качественно. Имеется в виду, что терапевт должен быть однозначен (без двух смыслов), ясен, понятен в своих высказываниях и в своих намерениях, которые он предлагает своему собеседнику. А не то, что терапевт «должен во что бы то ни стало удерживать свою целостность и охранять себя от наступления клиента, сообщать пациенту, чтобы отошел и удерживал свою границу», как иногда трактуют этот тезис начинающие. Ясность и простота границы нужна, потому что на эту границу опирается пациент. Так как собственной границы у пациента пока нет. Он «заимствует» границу у терапевта. На ранних этапах терапии нет необходимости осуществлять «сепарацию», так как слияние, как уже указывалось выше, это естественная форма организации опыта для психотика.

Если терапевт распознает у своего клиента переживание психотического рода, это основание для того, чтобы выбрать тактику создания поддерживающего фона.

 

Некоторые замечания по форме коммуникации

В ситуации нарушений по психотическому типу мы обнаружим, что человек затрудняется в дифференциации себя. Он делает содержательное высказывание, которое подразумевает наличие адресата, но по сути коммуникации требует вовлечения и слияния слушателя со своей картиной высказывания, исключая автора как субъекта и адресата как субъекта.

Терапевт при работе с психотическим опытом, в том числе при работе с пациентами, которые имеют опыт психоза как заболевания, будет внимателен к самому процессу организации коммуникации и обращает внимание на субъект-субъектные отношения. То есть на «телесность» и адресность каждого поступка или сообщения. Терапевт использует «объектно-ориентированные вопросы и сообщения». То есть терапевт очень конкретно называет своими словами действие, которое делает клиент. Или поступок, который он совершает (в феноменологическом ключе). И называет конкретный предмет, объект. Например, «ты сейчас передаешь мне чашку» – это объектно-ориентированное по форме сообщение. Указывается, кто делает действие, какое действие. Для сравнения, приведем высказывание провоцирующего свойства типа «ты делаешь что-то с чашкой, что создает новые отношения между нами», которое нельзя отнести к числу объектно-ориентированных посланий.

Выше говорилось о том, что у психотика отделены «тело и эмоции». Мы знаем, что часто на терапии консультант может предложить клиенту просто поразмышлять на эту тему, или сделать специальные эксперименты, которые создали бы условия для синтеза или интеграции. Однако бесполезно давать психотику прямую инструкцию типа «соедини вместе тело и эмоции, или соедини вместе мысли и чувства», ее пациент просто не может выполнить, в отличие от «здорового» человек, который по просьбе терапевта может сделать самостоятельно такую работу по интеграции и получить интересные осознавания.

Причина в том, что сам по себе термин психоз обозначает факт «разорванных и дефицитарных связей», в некотором смысле этот опыт уже есть все, что человек мог сделать, чтобы собрать в целое свои мысли и чувства, он уже сделал это, то, что мы видим как нарушение. Хотя для наблюдателя эти связи почти случайны, и объединение сделано по разорванным или дефицитарным связям.

Структура коммуникации от разрозненных фрагментов общего к простому, частному.   Пациент: «Вот, у меня так-то, так-то, так-то…» Терапевт: «У тебя сейчас это…»   Конкретный пример: Пациент: «Мне так плохо, я встревожен. Мне все так не понятно...» Терапевт: «Вы сейчас тревожитесь».   Такая тактика терапевта дает внимание не к отдельными фрагментами, а фигуре с этим «общим названием», с целым. Это возможно, так как тот опыт, о котором пациент так беспокойно рассказал, уже в прошлом.

Мы не будем предлагать детализировать каждое из этих переживаний отдельно, и искать их содержание и смысл для личности. Поэтому реплика терапевта обобщенного типа, например, «что для тебя значит «мне плохо»?», углубляющая, по мысли терапевта, контакт с опытом, в ситуации, если пациент рассказывает о спутанном психотическом опыте, бесполезна, человек снова просто ввергается в пучину не выразимой словами дезориентации и полной разорванности мира.

Напротив, просьба «Вы рассказали о своих переживаниях. Сделайте сейчас рисунок цветом» (или образами, пятнами) может оказаться работающей. Потому что будет одна определенная по форме деятельность.

Важный момент – это коммуникация и обратная связь в разговоре с таким клиентом. Специфический момент контакта – короткие интервалы времени, в течение которых возможен ответ. Короткий интервал движения к контакту приводит к тому, что ответ собеседника всегда опаздывает. Если еще человек захвачен психотическим опытом, или он в психозе, то собеседнику никак не удержать его, связей не образуется, контакт происходит рывками, короткими эпизодами.

В общении в таком диалоге очень трудно поймать момент и отреагировать на послание, потому что в доступном опыте внимание удерживается всего мгновение. Естественно, что нет эффекта в том, чтобы пытаться удерживать это внимание. (Позднее мы попробуем показать, почему мало эффективна техника «пустого стула» в работе с пациентами с эндогенным психозом). Со стороны терапевта более эффективным будет ожидание и «пассивная» попытка контакта.

Не имеет смысла указывать на факт действия, которое уже завершено и осталось в прошлом, которое имело место несколько секунд назад. Тактика клиента в контакте: «прикоснуться и спрятаться», поэтому вам как терапевту нет смысла напоминать человеку, что несколько секунд назад он прикоснулся, так как в настоящий момент он уже спрятался.

Психиатр продолжает мысль: «Он дернулся к тебе, собрал свою энергию для контакта, и через секунду он уже не здесь. Ты пытаешься удержать – а импульса тут уже нет, ты пытаешься удержать, и даже кажется, что начал удерживать, и в ответ встречаешь агрессию и негативизм, так как он уже в другом процессе, и прячется от тебя в пассивный негативизм, как младенец в теле взрослого».

Предпочтительная позиция терапевта псевдопассивная, регистрировать феноменологию словами (отражающие реплики терапевта) и небольшой по амплитуде чувств и короткий по времени, простой по содержанию поддерживающий интенцию ответ. Малая амплитуда будет соответствовать ситуации контакта, так как что он и не собирался по-настоящему контактировать, хотел только попробовать контактировать. Для понимания принципа приведем пример из жизни. Робкий юноша боится девушки. Говорит – хочу попробовать тебя поцеловать, та в ответ обрадовалась и обняла крепко, а в результате юноша сбежал навсегда. Он хотел «попробовать поцеловать», и не ожидал такого интенсивного ответа. Творчески развить ситуацию робость ему не позволила, так как он предполагал только «пробовать». А вышло устрашающе, по принципу: «пальчик положил – а тебе всю руку откусили…»

 

 Активность на контактной границе

Для иллюстрации метода, на основе которого психотерапевт может выбрать тактику своего поведения в диалоге, рассмотрим иллюстрирующую схему. На этой схеме мы представим ситуацию коммуникации как встречу двух персонажей, или двух «мячиков», которые двигаются с двух сторон к одному участку пространства поля. Это встреча двух проявлений активного внимания на границе контакта. И мы будем иметь в виду две границы контакта. На этой схеме мы рассмотрим поведение как способ размещения активного внимания относительно границы контакта. Причем мы будем рассматривать не статическую композицию (раз и навсегда заданную схему), а динамическую композицию, в которой имеет место подход (приближение) и отход внимания от границы контакта. С этой точки зрения мы рассмотрим странности поведения, то есть именно то, что считается «симптоматикой» у психотика, как поведение его внимания относительно границы контакта.

Вопрос, который мы сами себе зададим, будет следующий. Как устроены хаос и тревога, и где граница внимания, то есть как и где устроена граница контакта со стороны клиента. Такой взгляд нам нужен при этом не в статике (как понял бы этот вопрос старомодный специалист по психоанализу), а в динамике. Представим себе, что мы смотрим что-то вроде видеоклипа.

Мы в терапии учим такого человека совладать с хаосом. Если удается достигнуть такого результата, то для клиента это будет иметь несколько смыслов. Во-первых, социальная фрустрация уменьшается, так как человек менее странно поступает, если вступает в контакт, и не так надеется на слияние. Уменьшается изоляция и снижаются стрессы. Второе – он получает возможность более «упруго» реагировать на стрессы и успевать формировать собственный эмоционально поддержанный ответ, не запуская процессы деструктивных аффектов. То есть подходить и отходить от границы контакта. Третье – у клиента восстанавливается (а чаще, как показывает наша практика, создается с нуля) система эмоций. И простраивается система самонаблюдения, осознавания себя, которая помогает дифференцировать возбуждение, идущее от физиологии, от возбуждения, которое порождено ситуацией поля, «не пугаться» собственных аффектов и процессов. Я вспоминаю пациента, который спросил у доктора «про звук в ушах». Тот сказал, что «это не звук, это ваши нервы создают его». И пациент проследил путь сигнала и отключил звук.

Цель, которую ставит терапевт, это поддержать формирование таких способов контакта, которые помогают клиенту совладать с тревогой не за счет подавления, а за счет правильного направления энергии по «нервным структурам» или по инстанциям обработки сигнала. И восстановить инстанцию тела в опыте клиента, дать телу роль как опоры в организации контакта.

 

Не вешать ярлык

Мы ранее уже говорили о том, что в терапии опираемся на феноменологию и избегаем использования «диагнозов». Важно, чтобы консультант сохранял в своей работе феноменологическую позицию и не вешал «ярлык», то есть название болезни. Такой ярлык будет баррикадой между консультантом и его собеседником. Иными словами, необходимо, чтобы консультант сохранял свежесть в своем понимании того человеческого опыта, который переживает пациент, и мог описать для себя самого и для пациента то, что происходит с пациентом простыми человеческими словами. Как ни странно, знание названия заболевания, то есть знание диагноза, мало что дает как пациенту, так и терапевту. Пациент только понимает, что он теперь «не такой как все» и, видимо, чувства его обманывают, и к тому же все окружающие считают его «неправильным». Терапевт понимает благодаря диагнозу, что перед ним «особенный» человек, который думает и чувствует не как все, а «по-особенному», «болезненно». Очевидно, что такое знание мало помогает взаимному контакту, наоборот, скорее увеличивает эмоциональное напряжение.

Дело в том, что описание психиатрического диагноза содержит много информации про то, как ужасно будут развиваться события в жизни человека. Но мало указывают как на природу (причину) заболевания, так и на то, что может сделать сам человек для того, чтобы выздороветь или чтобы чувствовать себя лучше. По существующему законодательству в России пациент, если он проходит психиатрическое лечение, имеет право знать название своего (медицинского) диагноза. Однако в отличие от «соматических диагнозов», которые помогают человеку ориентироваться в течение своего заболевания и в том чтобы выбрать более подходящий способ лечения, диагнозы «психиатрические» воспринимаются и пациентами, и их родственниками или близкими людьми как социальная оценка. Поэтому такая информация становится источником дополнительного стресса для человека, который имеет психотический опыт. Этот стресс суммирует и субъективный пугающий эмоциональный опыт человека, и его беспокойство, связанное с социальной перспективой диагноза, и общую растерянность или агрессию человека, имеющего психотический опыт, и это тот стресс, который придется учитывать консультанту.

Мы можем только догадываться о переживаниях и опыте другого человека, в том числе того, кто перенес психотический опыт, по внешним проявлениям, по рассказу или по поведению. Но позиция «включенности» («посмотри на мир его глазами с его места через его возможности») помогает консультанту сделать реконструкцию опыта. Такая позиция может подсказать ему, какие именно элементы феноменологии своего собеседника он должен иметь в виду и замечать, какую часть опыта он может признать. Однако часть результатов такого опыта включенности может показаться терапевту настолько странной или нелогичной, что терапевт «не поверит своим ощущениям». Представление о диагнозе или заранее повешенный «ярлык» препятствует консультанту пользоваться в полной мере тактикой «включенности».

 

Быть внимательными в отношении тематики «запроса»

Хотя мы предлагаем избегать навешивания ярлыка, мы можем рекомендовать консультанту, который работает с человеком, имевшим психотический опыт, некоторые соображения о работе с сюжетами «запроса» клиента и некоторыми темами, которые часто всплывают в работе с человеком, который перенес психотический опыт, или с его близкими. Мы хотели бы обратить внимание на некоторые часто встречающиеся в практике такой работы фигуры, в отношении которых следует проявлять осторожность.

Первая тема касается концепции «границ». Часто заметно, что человек, в жизни которого психотический опыт занимает большое место, «плохо держит границы». Что его границы «прозрачны», что он склонен к конфлюэнции (слиянию), что он растворяется в другом человеке. Это свойство может показаться консультанту временным, вредным, мешающим клиенту. Иногда консультанту кажется, что достаточно сделать что-то, чтобы клиент «лучше сознавал и поддерживал свои границы», и качество жизни клиента как человека в его отношениях значительно улучшится.

Однако мы ранее уже отмечали, что «проницаемость границ» это есть специфический признак, сопровождающий психотический опыт. И в этом смысле является «симптомом», специфической формой организации опыта. Поэтому мало перспективно «атаковать» этот симптом. У клиента чаще всего просто не будет ресурсов организовать свои границы другим способом.

Из этих рассуждений мы найдем подсказку в том, что терапевту не надо отвлекаться на фигуры, связанные с границами в отношениях клиента и его окружения. Не надо удивляться и протестовать, что клиент не держит свои границы и буквально опирается на границы терапевта, «распирается» на его, терапевта, границы и территорию. Не стоит предлагать клиенту «поддерживать свои границы в отношениях и уважать границы другого» или «брать на себя ответственность».

Наоборот, терапевт может сосредоточиться на других фигурах. Так как для людей с психотическим типом опыта на первом плане стоит задача поддержки организации собственных эмоциональных границ и переживание себя. Тот опыт, который требует большой поддержки со стороны окружения. По циклу контакта, способ контакта у клиента с психотическим опытом соответствует первой фазе цикла контакта, это фаза предконтакта. На первый план выходит неторопливая работа с фигурами телесного персонального опыта, с осознаванием собственных побуждений, распознавание собственных чувств, желаний и потребностей, доверие к собственному опыту эмоций и навык распознавания собственных эмоций, связь телесности и эмоционального побуждения. Это неторопливая работа, в которой терапевт дает много понимания и много поддержки опыту и пробам клиента. Ниже мы остановимся подробнее на некоторых практических тактиках и «техниках» терапевта, которые были бы полезны для такой работы.

Терапевт тем более должен быть особо внимателен к реальной феноменологии, которую пациент демонстрирует на границе контакта. И в большой степени ориентироваться на реальность контакта, а не на те шаблоны и стандарты универсальных «хороших» тактик консультирования, которые рекомендуют в универсальных методических руководствах или ориентироваться на нормы, которые декларируются обществом как «хорошие нормативы поведения».

Например, в практике работы консультантов, практикующих гештальт-подход, часто развивается тема поддержки автономии и сепарации. Она по сюжету часто кооперируется с темой ответственности и границ. Поводом для внимания к этой теме может стать диагностическая гипотеза. Дело в том, что часто при диагностике клиентов с психотическим опытом звучат тезисы о том, что он сохраняет примитивную, детскую форму организации своей жизни, что он «не сепарировался от материнской фигуры». Такие тезисы могут подсказать терапевту идею о том, что если «ускорить сепарацию», то ситуация улучшится.

Но на практике именно эта тема может быть не слишком уместной или даже вредной для работы с психотическим пациентом. Активность и инициатива терапевта в этой теме и слишком ранний призыв к сепарации и отделению не дает ожидаемого позитивного эффекта. Клиент вместо «выращивания собственной автономии» и «укрепления собственных границ» просто попадает в хаос. Терапевту надо набраться терпения и ждать, пока клиент насытит свой опыт, осознает себя, начнет распознавать сам себя, сформирует сам свои границы. По мере того, как будет иметь место укрепление СЕЛФ клиента (в других терминах, укрепление ЭГО), он сам «отпадет» из слияния. Но все равно, в течение всего периода терапии нужно учитывать, что психотический пациент имеет большую хрупкость и ранимость, и его границы прозрачны.

 

Пример бесполезной сепарации

Парадоксы в отношении функции и места процесса сепарации можно проиллюстрировать на «живом» примере, который имел место вне контекста терапевтического общения. Случай, который можно привести в качестве примера, произошел в семье, в которой сын болел МДП. Его родные старались сделать для него что-то хорошее. Они знали, что «выросших сыновей необходимо отделять, чтобы не мешать им быть самостоятельными». Потому они решили, что бороться с излишним инфантилизмом 19-летнего сына надо путем социального действия. Они переселили его на отдельную жилплощадь и помогли организовать работу. Сепарация была проведена «хирургическим путем». Мать говорит сыну «давай ты уедешь, нам обоим будет лучше». Сын уезжает и дает психоз. Он понял это послание матери как отвержение, а не как освобождение из плена, и не справился со стрессом. Может быть, если бы мать сказала ему что-то типа «я буду тебя ждать, пока ты будешь в отъезде, и поддерживать тебя» он легче выдержал бы напряжение. (Может быть, по сути то же социальное действие можно было делать с другой семантикой коммуникации. Но о коммуникации мы уже размышляли ранее. В данном случае прямое сообщение «стань взрослым» было понято им как семантическое сообщение «разорвем то, что есть», а не так, как надеялись («стань отдельным и потому повзрослей, создай новое»).)

В этом примере виден весь трагизм ситуации. Мать не желала зла сыну. Но она взяла за образец тактику, которая была бы безусловно эффективна для другого типа нарушения. Мать наивно взяла за образец модель поведения, направленного на сепарацию, которая подошла бы для психосоматика или зависимого (структура «Я» которого прочная, и есть границы «Я», но проявлению целостности мешает ретрофлексия), и воспроизвела неудачно с другим типом границы.

Из опыта мы знаем, что, когда четко проведены границы, у психосоматического пациента создается стресс отделения, и это может реально стимулировать формирование навыка социальной агрессии и самостоятельного поддержания своих границ. Но тактика оказалась не слишком подходящий для обсуждаемого случая.

 

 Тактики работы терапевта в индивидуальной терапии

В терминах гештальттерапии мы скажем, что психотерапевт в своей работе с пациентом, который перенес психотический опыт, опирается только на работу с фоном. Как мы знаем, работа с фоном – это традиционная тактика при терапевтической работе с переживаниями сильно разрушенных клиентов. То есть не стоит рассчитывать, что фокусированная «переработка проблем» приведет к улучшению состояния пациента. Например, наивно рассчитывать, что фокусированная проработка «страха» или «плохих отношений с матерью» или «неуверенности в себе» как проблемы даст эффект. Мы отдаем себе отчет, что трудности, которые испытывает пациент, только имеют заманчивое для психотерапевта название «проблема». Это название как-то приманивает терапевта и дает ему надежду, что «достаточно убрать что-то лишнее», например, неуверенность, тревогу, страхи, навязчивые идеи или даже абсурдное содержание бреда, и душевная жизнь пациента станет счастливой и спокойной. Но мы отдаем себе отчет, что то, что выглядит как странное поведение, есть результат не избытка сил, которые неправильно направлены. Это результат дефицитов, которые вызваны проблемами с обработкой информации. И, по сути дела, мы имеем дело с сильной тревогой (можно вспомнить работы психиатра Нуллера в связи с проблемами тревоги у больных шизофренией).

Работа с фоном направлена на то, чтобы улучшить саморегуляцию и самоподдержку пациентов, их способность к самоорганизации и ориентированию и к восстановлению своих границ. Выбирая небольшие темы из фона, то есть вне тематики основных жалоб и симптомов, мы делаем тщательную проработку деталей коммуникации, давая опыт хорошего контакта в тех небольших эпизодах, где это возможно, тем самым закладывая базис, основу для устойчивости, саморегуляции (самоорганизации) и восстановления целостности пациента.

Итак, в случае психотических клиентов и психотических переживаний, как мы уже говорили раньше, нам нужно поддерживать фон. Фигура не является такой важной, но очень важно создать фон, чтобы человек мог постепенно, понемногу получить ощущение своего фона, основания. Иными словами, терапевт ориентирован не на проблемно-центрированную работу (работу с фигурами, которые активно, как проблемы, предъявляет пациент или его близкие). Терапевт сосредотачивает свою работу в области ре-витализации всех процессов пациента. В области его способности поддерживать свои собственные процессы, вступление в контакт в разного типа ситуациях. И такое косвенное укрепление фона создает основу для того, чтобы «проблемные» темы стали менее актуальными или получили основу для решения.

На первых этапах терапевт предложит работу с телесными процессами. То есть восстановление функции Ид. Эта тактика поможет пациенту в том, чтобы пациент осознавал свое тело и восстановил контакт разума и тела. Терапевт поддерживает беседу с клиентом в области актуальных для пациента тем человеческой жизни и старается пользоваться каждым удобным случаем, чтобы в неясных случаях обращаться к телу и опираться на подсказки тела. Мы отметим в этой ситуации, что терапевт вряд ли найдет уместным использовать «провокативные и разворачиваюшие» тактики работы с телом. То есть не станет «искать старых проблем и блоков», которые спрятаны в теле. Очевидно, что терапевт может давать предпочтение тактикам поддержки контакта. То есть тактикам, которые фокусируют и поддерживают актуальные интенции, выраженные в теле. Пациент учится доверять себе. Он не просто восстанавливает тот контакт с телом, который был у него до психотического опыта, так как тогда телесные сигналы обманывали его. Клиент, по сути дела, обучается новому для него эффективному опыту опоры на себя самого и на собственные телесные процессы. В групповой терапии есть хороший опыт использования в работе на реабилитационных отделениях танцедвигательной терапии (Оганесян).

В дальнейшем к этой первой тактике терапевт может добавить внимание пациента к тому, как он выражает телесно свои переживания и как может называть их словами. Затем терапевт может дополнительно поставить акценты на том, чтобы пациент идентифицировал словами свои намерения и свои желания. И наконец на четвертом этапе терапевт может, сохраняя поддержку всех предыдущих уровней, сосредоточить внимание на плане организации пациентом целенаправленного действия на основании его собственных мотивов и потребностей.

Еще раз важно отметить, что мы отдаем предпочтение работе с выразительным движением. Например, если человек сообщает о том, что «где-то внутри него есть ощущение» (то есть дает сведения о феноменологии тревоги), терапевт попросит его «найти движение, которое выразит вовне это напряжение». И поможет «понять, что именно значит здесь и сейчас это движение». И попросит, чтобы пациент выполнил это движение всем телом. То есть терапевт выполнит последовательно целый комплекс действий, которые должны помочь клиенту организовать свой опыт и направлены на противодействие алекситимии.

Если человек сообщает, что вчера «пережил страх», терапевт просит «всем телом показать движение», то есть не поддерживает его опасения перед собственными эмоциями, а ставит доброжелательно и уважительно акцент на ценность этого переживания в том моменте, и важность того, что клиент сообщает в данный момент терапевту о своих чувствах. Терапевт скажет: «Ты сейчас говоришь мне о том, что вчера испытывал страх». Такая формулировка послания в реплике терапевта имеет форму «объектно-ориентированного сообщения» и подчеркивает важный момент «ты мне говоришь в данный момент».

Важный момент в этой работе – это дать пациенту осознать тот факт, что его волнение как-то связано с событиями поля, то есть с событиями окружающего мира. И его волнение – это начало ответа на те самые сигналы, которые пришли из реальности. Например, если от него что-то сотрудники экстренно потребовали на работе, и он почувствовал тревогу, возможно, он «действительно взволнован тем, что ситуация изменилась». Такая наивная работа консультанта вполне уместна, так как пациент, который перенес психотический опыт, мало может доверять своим чувствам. И в его опыте волнение (энергия), которое возбуждено событиями во внешнем мире и имеет отношение к организации активности на границе контакта, слито, не дифференцировано с возбуждением тревоги, которая имеет сугубо организменное (физиологическое) происхождение.

 

Отношение к собственно психотическому опыту

Ловушкой для терапевта могут стать в тематическом материале сюжеты собственно психотического опыта. Описание самого психотического переживания занимает особенное место в работе терапевта с психотиками. Особенность состоит в том, что терапевт не должен этот опыт игнорировать (так как опыт реален), и не должен его амплифицировать или специально фокусировать.

На что может обратить свое внимание терапевт в плане собственного опыта и собственных чувств? Прежде всего, это избыточный страх перед сообщением об опыте, перенесенным во время психоза («давайте не будем об этом вспоминать, может само забудется») или, наоборот, восхищение художественностью и оригинальностью этого опыта («ой, как это интересно!»), понимание его как производную творческой воли художника. Эти чувства становятся основанием для контрпереноса.

В разговоре с человеком, который имеет опыт психотического типа, мы должны вообще избегать оценки или какого-то (негативного или позитивного) отношения терапевта к этому психотическому опыту. Полезной оказывается простая регистрация факта. «У меня нет сомнений в том, что вы это перенесли. Да, это так. Это так же Ваша реальность, как реально в своем детстве Вы впервые потрогали кошку. И что-то конкретное произошло. Сейчас Вы тут и сейчас рассказываете мне об этом». Естественно, что не стоит спорить с клиентом, был ли его опыт реальным или ему «показалось», так как в феноменологии клиента это событие имело место. Если это актуальное переживание в данный момент, терапевту необходимо быть готовым признать без тревоги эту реальность клиента.

В плане содержания беседы терапевт поддерживает интересные и актуальные для клиента темы из его жизни. И избегает проявлять особый интерес (исследовательский или диагностический) к содержанию собственно психотического опыта. Как же быть?

Гарольд Штерн в своих семинарах, которые он проводил в Восточно-Европейском Институте Психоанализа, предлагает следующую тактику действия терапевта в отношении психотического материала. Он предлагает терапевту раз за разом позитивно, и в то же время нейтрально, расспрашивать пациента о пережитом содержании бредового опыта. Не проявляя специального интереса к деталям, и в то же время настаивая на мелких подробностях. Любое услышанное содержание он воспринимает как «это так», то есть демонстрирует принятие, избегая намеков на свой специальный интерес или недовольство сюжетом. Очевидно, что если терапевт будет предлагать пациенту «откажись от негативных мыслей», прямо или косвенно указывая на неуместность сообщения, такой паттерн поведения терапевта скорее всего вызовет усиление фиксации, так как негативное (или осуждающее, критическое) отношение терапевта привлечет дополнительное внимание к деструктивным переживаниям и, кроме того, усилит тревогу, которая, в свою очередь, и питает собой эти странные мысли или переживания. (Мы еще можем читателю напомнить знаменитый эффект «не думай о белой обезьяне».)

Говоря в терминах гештальттерапии, терапевт раз за разом сохраняет и демонстрирует клиенту свое присутствие на границе контакта, давая опору клиенту для того, чтобы тот тоже мог вступить в контакт со своим опытом и не избегать его. Завершить действие, признать и принять этот свой опыт. Такая тактика завершения процесса ведет, как мы знаем по общей теории работы с незавершенными ситуациями, к завершению цикла и к тому, что актуальность переживания снижается.

Такая тактика нейтралитета приводит к «выцветанию» эмоциональной насыщенности содержательной части психотического опыта. Он становится для пациента похожим на старое полустершееся сновидение. Строго говоря, такую же тактику можно рекомендовать для терапии в ситуациях пережитого клиентом экстремального стрессового опыта.

Терапевт скорее может поддержать обсуждение того, как именно «здесь и сейчас» пациент относится к тому своему психотическому опыту, который он перенес. Такая тактика лояльности и нейтралитета по отношению к психотическому опыту создает условия для того, чтобы пациент не придавал ему слишком большого значения и не давал этому опыту захватывать себя. В то же время нейтральность и спокойная манера терапевта дают пациенту своего рода опору и границу в том отношении, как ему самому можно относиться к пережитому опыту.

Итак, терапевт поддерживает в работе с клиентом процессы контакта и процессы, направленные на завершение действия в области переживания психотического опыта, и развивает способность клиента входить в контакт «здесь и сейчас» со своим телом, со своими мыслями и намерениями, учит быть осознающим в области своих интенций.

Дополнительный ресурс дает опыт опоры на собственное тело. То есть, терапевт, какие бы содержательные актуальные для клиента темы он возвращается к телесным процессам.

Это прежде всего поддержка и самоподдержка процесса осознавания своего собственного тела как постоянного партнера, как той части себя самого, активность которой однозначно присутствует здесь и сейчас. То есть клиент осознает свою спину и корпус, осознает сове дыхание (движение ребер), осознает свою позу и движение в пространстве. Из моего опыта как терапевта, сначала такое предложение об осознанности тела кажется пациенту почти невыполнимым. Но затем он быстро замечает, что фокусировка внимания на активных актуальных телесных процессах дает хорошую опору для того, чтобы реально вернуться к себе в ситуации здесь и сейчас, а привычка к осознанности тела становится достаточно автоматической и уходит в фон. Распределение внимания сначала кажется ему достаточно непривычным, но позволяет сохранять опору на себя самого в эпизодах тревоги, связанных со стрессами внешнего мира или с тревогой витальной.

 

Четыре фазы при работе с психотиками. Задачи и тактики работы с группой (По материалам лекции Маргериты Спаньоло-Лобб, Москва, 2007 год)

Последовательность работы, предложенная в схеме, разработана из расчета условий долгосрочной реабилитационной работы с психотическими больными в условиях психиатрического стационара. Эта работа может быть произведена в рамках групповой терапии в сочетании с активной работой социальной службы стационара, в рамках которого организована реабилитация, так как предложенные формы активности относятся не только ко времени пребывания пациента непосредственно в терапевтической группе, но и ко всему времени его пребывания в стационаре.

Первая фаза. Принятие. На этом этапе задача терапевта в том, чтобы создать атмосферу принятия и доверия в группе. Эта группа в данный момент есть фон, или окружающая среда, для тех событий душевной жизни, которые есть у пациентов. Важная характеристика этой среды – это создание эффекта «контейнирования». Иными словами, она создает фиксированные границы, поддерживает, удерживает и создает условия для того, чтобы переживания и мысли могли быть выражены без стыда и страха. То есть эта среда более свободная в плане открытости коммуникации, чем та, в которой обычно находится пациент. Тактика работы терапевта на этом этапе ориентирована в основном на поддержку его невербального присутствия. Тематика обсуждений для участников группы выбирается та, которая актуальна для присутствующих, но атмосфера поддерживается не тематическими средствами, и это не имеет отношения к вербальному общению. Участники в такой группе могут быть свободными и не стесняться себя, быть открытыми в своих чувствах, это в большей степени относится к тому, как вы в качестве терапевта присутствуете, как вы есть в этом пространстве. Это то, что создается имплицитными знаниями, но не разговорами о доверии и открытости. Терапевт именно так организовывает свое поведение и свое присутствие, чтобы создать эту атмосферу. Рекомендация для терапевта состоит в том, чтобы он был открытым к себе самому и к своим пациентам. Пациенты, которые пережили психотический опыт, чувствительны к фальши. Терапевт, будучи открытым, может увидеть пациентов, встретиться с их опытом существования. И терапевта может поддержать то, что он будет принимать пациентов такими, какие они есть в данный момент, не отвергая и не стремясь изменить их.

Вторая фаза. Мобилизация Селф. Это фаза поддержки активности. Маргерита приводит в качестве примера работу команды в условиях психиатрического стационара. «Если это происходит в психиатрической клинике, то пациенты, которые чувствуют себя принятыми, начинают что-то сами делать. Они начинают мобилизовываться. И тогда терапевт или терапевтическая команда должны поддержать возбуждение этой энергии. Например, если человек хочет что-то готовить или клеить, т.е. он оборачиваются к среде, чтобы начать что-то делать, тогда очень важно поддерживать это обращение. Вместо того, чтобы готовить для них, или развлекать». В условиях долгосрочной терапевтической группы это поддержка инициативы, например, в форме художественной деятельности. Давать поддержку человеку в том, чтобы он мог поддерживать возбуждение своего Селф.

Третья фаза. Динамика Селф и ритм движения к контакту. Маргарита Спаньоло-Лобб говорит, что «это ритм между временем и пространством, когда человек чувствует себя поддержанным в мобилизации Селф». Мы предлагаем для легкости понимания этих идей ввести понятие «амплитуда», по аналогии со знакомым нам с детства термином, которым мы обозначали размах колебания маятника.

На этом этапе терапевт создает в группе условия для того, чтобы человек мог не только осознавать, что он чувствует, но и поддерживать свою активность (деятельность), совершать поступки, размещенные во времени и пространстве. Тогда человек чувствует, что может свободно координировать себя во времени и пространстве. В группе мы заметим это как способность организовать свою активность в пространстве в совместной активности с другими людьми или в обращении с предметами.

В рамках реабилитационной практики самый типичный пример – это художественная деятельность. Это танец и пение, которые часто включают в реабилитационную практику психиатрических стационаров.

«Танец – это такой хороший способ найти координацию во времени и пространстве. То, что я могу делать со своим телом – это очень важно. Это то, что относится к тому, как я обращаюсь с реальностью. То, как я чувствую свое тело, движения, ощущения. Я могу тогда осуществлять эти движения, и это движение длится несколько секунд и мое движение имеет свою продолжительность. И эта координация себя в пространстве становится действительно чем-то красивым».

Маргерита Спаньоло-Лобб проводит сравнения ритмов движения танца и опыта младенца в его общении с матерью. «Младенец также обучается. Когда ребенок, чувствуя что-то в теле, плачет, зовет маму, и мама приходит, приходит в какой-то момент. Некоторые мамы приходят очень быстро, некоторые – позже. Это тоже та музыка, которую ребенок осваивает, которую он узнает в отношениях с матерью. Есть голод, а затем – мама, так что там есть музыка, ритм, ритм во времени и в пространстве. Это то, что дает основу базовой безопасности в человеческом опыте. И психотики должны много узнать про это, потому что на эту безопасность они могут опираться». (Исследования Дэниэла Штерна и Бостонской школы в 2000-ые годы указывают на конкретные интервалы в 3 секунды, которые воспринимает младенец как время «одновременного» отклика.)

Четвертая фаза. Идентификация своих потребностей, и своих нужд. Наконец они могут узнать, чего они хотят. Например, «сегодня я хочу яйцо», и «я могу его сварить». «Могу купить себе яйца, а потом сварить». Так что идентификация потребностей – это первый шаг, откуда начинается структурирование Селф.

Условия стационаров, о которых пишет Спаньоло-Лобб, отличаются от отечественных условий. Но общие принципы и очередность задач работы с пациентами с эндогенными психозами мы можем распространить на широкий круг задач в индивидуальной и групповой работе. Проходя эти фазы работы, терапевт не ставит задачи решать социальные проблемы или создавать новые навыки адаптации. Он создает базис, «фон», закладывает основу тех процессов организации контакта, которые, как кирпичики, становятся необходимыми для того, чтобы человек мог эффективно функционировать в социуме, опираясь на свой собственный опыт переживания и собственное «Я».

И все это происходит через непосредственную реализацию активности в отношениях посредством контакта с терапевтом. При этом контактную границу организовывает терапевт.

Указанные фазы относятся к группам психотиков, но могут быть использованы и в индивидуальной психотерапии. Легко заметить, что предложенные четыре фазы работы не так уж значительно отличаются от того, как планируется «традиционная» долгосрочная работа с клиентами в гештальттерапии. По сути дела, это просто тщательно организованная работа с преконтактом. Поэтому, хотя схема предложена для планирования групповой работы, она может быть полезна для ориентации терапевта в организации индивидуальной работы с пациентами, которые перенесли психотический опыт.

 

Терапевтическая ситуация и элементы психотического опыта. Котрпереносы и намерения терапевта

Мы напомним, что речь идет не только о пациентах, которые переживают психоз как заболевание, но и о более широком круге ситуаций и запросов. Человек может пережить психотический тип организации опыта в ситуации эмоциональной дезориентации или стресса, в том числе это могут быть привычные элементы поведения у пограничной личности, или элементы переживания при посттравматическом синдроме, или панические атаки, или другой вариант иррационального способа организации контакта при встрече со стрессовой ситуацией в жизни.

В ситуации встречи с терапевтом клиент воспроизведет элементы такого иррационального опыта (психотически организованного опыта) в общении с терапевтом. Это проявится и в способе рассказа о некоторых событиях, и в способе актуальной организации общения, и в непосредственных посланиях от клиента терапевту, и, как последствия эффекта согласованного ассоциативно обустроенного поля в момент общения, пробудит у терапевта специфические чувства.

Терапевт оказывается в необходимости решить сложную в плане организации контакта задачу, так как он в одно и то же время и имеет намерение согласовать свои действия с интенциями клиента (принять клиента таким, как сейчас он есть и каким способом тот создает ситуацию), и противодействовать этим «безумным» интенциям. Согласовать необходимо в том смысле, что клиент переживает свой уникальный опыт и организует контакт единственным подходящим для него способом. И в том же самом эпизоде терапевт имеет интенцию к тому, чтобы восстановить возможность вступать в контакт с клиентом более прямым («не безумным») способом.

Мы говорим о ситуации, в которой «безумие» может быть проявлено как особенный сюжет в рассказе, или как актуальный способ действия непосредственно в ситуации, или как неожиданная регрессия собеседника и создание эпизода психотического типа переживания и опыта непосредственно в ходе беседы.

В ситуации работы с «невротическим» уровнем нарушений и с «невротическим» уровнем симптоматики основой работы терапевта являются принципы и тактики, основанные на идеях о признании и принятии человека «таким как он есть» и безоценочности, использование сопереживания и эмпатии.

Видимо, такая тактика не совсем подходит для терапевта, когда встретится с психотическим опытом. В ситуации работы с «психотическим уровнем» организации опыта возможно, терапевт выберет более сложную тактику. Терапевт будет готов «принять ситуацию такой, как она есть», дать воспроизвестись этому опыту в диалоге и затем добавить некоторую свою уникальную интенцию в ситуацию. Нет возможности «критиковать» или отвергать элементы «психотического опыта». Но терапевт может терпеливо ждать, создавать базу для стабильности и безопасности непосредственно в отношениях и приветствовать более прямые способы обращения.

Например, клиент говорит о том, что его затруднения связаны с тем, что «его сглазили» и он точно знает, кто и когда. Или непосредственно в момент разговора клиент говорит о появившейся у него сновидной фантазии. Или в момент разговора у вашего собеседника развивается приступ паники. Или вы имеете дело с приступами булимии.

Клиент обращается за терапией, и у него есть интенция преодолеть некоторый неприятный для него способ организации отношений с окружением. Он живет так, как у него получается, и этот способ жизни ему не нравится. Они создают общее поле, в котором как одна из фигур размещено безумие. И оба участника коммуникации объединяются и принимают в свою ситуацию этот иррациональный компонент. И начинают общение с учетом этой фигуры.

Для наблюдателя, привыкшего к рациональной коммуникации, такое общение может показаться неразумным. И часто в практике я встречала примеры, в которых терапевты просто предлагали клиенту «признать, что поведение не рационально». Например, терапевт терпеливо разъяснял клиенту, что «переедание во время приступа булимии это не рационально». К сожалению, такая тактика не очень эффективна.

Мы помним, что в основе обращения человека к «психотическому» способу организации опыта мы обнаружим чаще всего не «избыток ресурсов и игру ради удовольствия», а ситуацию дефицита и его адаптации к дефициту. Интенция терапевта в том, чтобы создать базис для опоры и эта опора становится ресурсом.

Поэтому вряд ли у терапевта есть интенция воспроизвести и закрепить безумие клиента, но в терапевтической ситуации первым эпизодом создается уникальная ситуация, в которую включены компоненты иррационального, и только на следующем этапе наступает очередность для того, чтобы ситуация была перестроена. Иначе терапия не будет происходить. Так что терапевт вместе с клиентом со-участвует в создании безумия, но это необходимость ситуации, это не намерение терапевта.

Я вспоминаю терапевтическую ситуацию, в которой я в начале разговора была в большом затруднении. Моя собеседница сказала, что «когда она закрывает глаза, она видит черные холмы и кресты на фоне пожарищ, и это как Голгофа», и что «эти видения ее пугают и она хотела бы что-то с этим сделать». Я сказала клиентке то, что думала. «Видимо, сейчас ситуация для вас тревожная, настолько сильно, что даже такие образы приходят в голову. Расскажите, что у вас сейчас происходит в жизни». И клиентка рассказала о сложной двусмысленной ситуации на работе, которая по сюжету отношений была повторением старой травмы. Мы дали внимание травме и эмоции старого события вышли на первый план, а устрашающие видения «как-то сами собой рассыпались».

 

Социальный фон. Семья и родственники больных эндогенным психозом

Особая тема, которую стоит рассмотреть в связи с психотическим опытом, это понимание психологии людей, родственники которых перенесли психоз. Это могут быть родители больных эндогенным психозом, их близкие люди или это могут быть дети, в семье которых кто-то из взрослых болен психозом или имеет выраженный психотический опыт в контакте.

Родственники пациента, перенесшего психоз, или актуально демонстрирующего психотический способ организации контакта в отношениях, находятся в большом стрессе. Переживания и эмоциональный опыт взаимодействия таких людей с психозом может стать причиной их собственной депрессии или кризиса.

Какие темы будут в центре такого специфического эмоционального опыта? Какие акценты может поставить консультант? Какие темы будут закрыты для обсуждения? О чем клиенту с таким опытом будет трудно первому заговорить на консультации? Часто вся семейная система в условиях психоза одного из родственников деформируется. Родственники переживают стыд от того, что их могут разоблачить, и чувствуют вину. Очень редко они рассчитывают на помощь извне, чаще чувствуют необходимость скрывать факт странности, опасаясь социальной агрессии.

В результате они просто привыкают к ситуации, и их понятие о «норме» смещается. Появляются темы, которые просто «не стоит обсуждать», и фон постоянного напряжения. Важно то, что эта ситуация не мерещится им, а реально создается каждый день их опыта. По сути, это хроническая психотравмирующая ситуация, которая дает основание для создания эффекта заложника и формирования ПТСР.

Родственники больного эндогенным психозом это не только «среда для реабилитации больного». Они сами нуждаются в помощи терапевта. Родственники редко обращаются за психотерапевтической помощью непосредственно с темой «стресс в связи с душевной болезнью родственника». Часто темой консультации у психолога может стать депрессия, или соматические жалобы. Но истинной причиной нарушения будет именно опыт взаимодействия с психозом.

Ситуацию усложняет тот факт, что к самому понятию «психоз» общество относится очень настороженно. Антипсихиатрическое движение, сделав много хорошего для того, чтобы улучшить условия реабилитации больных, одновременно создало дополнительные сложности. Помимо этого, в нашей стране есть опыт использования психиатрических диагнозов для того, чтобы наказать диссидентов.

Поэтому признать кого-то странным кажется невозможным и недопустимым нарушением неписанных общественных норм. Тот, кто скажет «психоз», может подвергнуться агрессии со стороны общества, так как он навесил неприятный социальный ярлык. К тому же, часто отличить психоз от других форм странного поведения очень сложно. Поэтому обратиться за помощью также не представляется возможным.

Наверное терапевт должен быть готов к тому, что заболевание психозом у члена семьи это тема тайны и изоляция. И компенсационные механизмы, которые будут развиваться как реакция на стресс, могут стать поводом для развития сложных механизмов адаптации, имеющих сходство с неврозом. Часто тревога от этого опыта будет сосредоточена в телесных симптомах или станет началом для нарциссических нарушений в опыте контакта.

Агрессия со стороны общества к родственникам больного эндогенным психозом является еще одним стрессогенным фактором. Психоз переживается обществом как стигма. Если кто-то в семье заболел, то окружающие склонны снижать в своем восприятии и оценках ситуации степень стресса от этого события для членов семьи. Потому либо общество снижает тему болезненности психоза в целом, либо изолирует и обесценивает эту информацию.

Общество говорит: «Это просто ФРИКИ, и они как люди имеют право так себя вести, и имеют право на странное поведение. А то, что вы страдаете и пребываете в стрессе, это просто вы недостаточно толерантны». «Те, кто считает, что у человека психоз, просто социально агрессивны».

И потому потенциальные возможные жалобы и просьбы о помощи со стороны родственников общество воспринимает как просто невротические жалобы. Агрессию, недовольство или попытки установить границу и самозащиты по отношению к психотику окружающие понимают как агрессию к беспомощному человеку и приписывают такому родственнику атрибут «жёсткого и не гуманного» человека.

Агрессия со стороны общества иногда проявляется и в более персональных формах. «Наверное, вы сделали что-то плохое в отношениях, и ваш родственник заболел психозом от эмоционального напряжения», – скажет поверхностно знакомый с психологией знакомый. «В прошлой жизни вы делали какие-то ошибки, потому теперь расплачиваетесь за прошлые грехи», – скажет мистически настроенная соседка. «Яблочко от яблоньки недалеко падает, сами они тоже наверное не совсем благополучны в смысле безумия, им нельзя доверять – вот ходят такие странные», – подумают сотрудники. Так формируется изоляция.

Особенно трагична ситуация, когда эндогенным психозом заболевает ребенок или младший родственник. Родители ребёнка трудно признать что «что-то пошло не так». Потому что «неправильность» во внешнем поведении в отношениях наступает постепенно. И к тому моменту, когда окружающие уже замечают странность, сам родитель продолжает думать, что «все пройдёт» и «просто все идёт как обычно», что надо просто еще немного постараться и все будет хорошо». И мать воспринимает себя как объект внешней агрессии. Начинает защищать себя и своего ребёнка от осуждения со стороны.

К моменту, когда проявления в поведении близкого человека странностей становится ярким, и психоз уже заметен, у матери есть опыт слияния с ребёнком и слипания с ним в его патологии.

Взрослый человек, у которого заболел ребенок, переживает давление стресса с двух сторон. С одной стороны на него давит ощутимая социальная агрессия. С другой стороны он сталкивается с непередаваемым обычными словами психотическим опытом в отношениях с самым близким человеком. Ужас, растерянность, беспомощность и бессилие – эти слова передают только малую часть опыта, остающегося скрытым за простыми словами: «Моя дочь заболела и мне пришлось отвести ее к психиатру, и ее положили в больницу».

Этим ужасом родитель часто поделиться не с кем. Так как понять его может либо человек чувствительный. Либо тот, кто сам пережил подобный опыт. Ужас переживания странности чувств. Ужас присутствия рядом с бездной психоза. Этот опыт трудно передать словами. И трудно с ним оставаться, так как это опыт одиночества. Опыт отчуждения поддерживается отечественной культурной традицией. В обществе мало развито понимание сути психоза как заболевания, и потому дальние родственники могут просто сказать: «Ты сама что-то сделала не так, потому он в психозе, он странный». Как ни странно, такое же послание могут дать люди из культурно развитого общества. Они могут быть избыточного вдохновлены идеями системного подхода. «Ты не такая (стыд) или ты не достаточно хорошо заботилась о своем ребенке (ты виновата)».

Полярный подход не многим легче. Родственники могут сказать – забудь его и признай чужим, возвращайся к нам. Такая атака на связанность матери и ребенка вызывает у родителя сильный протест и замешательство. «Будь с нами и оставь его, странного, в стороне», – говорит общество. И одновременно мы знаем, что если есть странное поведение пациента, обычно именно к родителям обращаются с просьбой принять меры.

Такие комбинации посланий побуждает человека к скрытности и к изоляции своего эмоционального опыта, связанного с заболевшим родственником.

Матери трудно и страшно встретиться с бездной психотического опыта и глубиной разрушения. Как признать, что есть я сам и есть другие, не такие, как я. Одна мудрая женщина сказала мне в частном разговоре, что «в старые годы в деревне женщине легче было признать, что у одного из детей есть странности. Вот выросло у тебя 10 сыновей обычных и один необычный, все деловые, а он все какой-то тихий и в лес уходит, он странный получился. Но так бывает…». Безумец уходит в лес и на этой плодотворной почве находит поддержку своего опыта.

В такой ситуации легче признать отделение.

А в современном обществе, где практикуется сочетание одиночества и симбиоза, как родителям признать, что их ребёнок «не удачен, странный». Это буквально означает, что надо расстаться ним и снова признать его ДРУГИМ. Кто поможет матери признать такой опыт? Иногда помогает другие дети. Иногда родители и старшие родственники.

Родители детей, заболевших психозом, переживают потерю и новую адаптацию к своему ребенку при жизни. Им приходится строить новые отношения, и мало возможности получить опору на образец. Эмоциональная усталость и тенденция к созависимости, опыт нарциссической травмы – вот частая тема на терапии.

 

Дети в семьях, где есть психоз

Случается, что ребенок растет в семье, в доме, когда один из старших родственников болен эндогенным психическим заболеванием. Этот эмоциональный опыт может иметь много своеобразия. Он безусловно создает стресс и может стать поводом к личностному развитию. По сравнению с предыдущей темой, на первый план выходит совсем другая симптоматика.

Прежде всего это отсутствие здоровых форм привязанности в детстве. Так как тревога и эмоциональная странность старшего родственника создают специфический рисунок привязанности. Эмоциональная связь может быть очень сильной, но окраска ее будет специфической. И родители или родственники чаще всего просто вытесняют факт странности. «Это твой папа (дед), – говорит мама сыну. – Принимай его таким, какой он есть, ты же его любишь…». Или «это твоя мама». И ребенок остается заложником странности происходящего.

И ещё создают стресс опасения за наследственность. Мама присматривается к сыну внимательно – нет ли странных проявлений, ведь его дед покончил с собой по мотивам психоза. И все время терроризирует сына придирками по типу «вдруг тоже сойдёт с ума». Конечно, такой контролирующих подход сам по себе мешает воспитанию ребенка. Позже добавляется тема тайны и стыда («я не как другие»). Не могут положиться на родителей, должны скрывать семейные тайны.

Потому в опыте клиента, если нашим клиентом будет человек с такой биографией, мы имеем сочетание факторов. Но в центре внимания мы поставим тему нарциссической травмы и ее последствий.

Как особую тему необходимо обсудить особенности и темы в отношении терапии детей дошкольного и младшего школьного возраста, в семьях которых имеет место такая ситуация. Если это работа с ребёнком, то психолог просто увидит странную ролевую функцию такого родственника. Часто это кажется парадоксом. Странная эмоционально близость и интимность, ранимость и тонкость реакций и отклика, которую мы обнаружим у больного эндогенным психозом, привлекают ребёнка. И он начинает ЗАЩИЩАТЬ такого родственника от мира. Наверное фильм БАБАДУК хорошо в художественной форме отражает эту тему.

Общая идея заключается в том, что ребенок, соединенный традицией и формой семьи в одну систему со «странным» родственником, оказывается в обществе человека, который не имеет границ и распространяется вовне без ограничения или, наоборот, «проваливает» в свое пространство тех, кто рядом, захватывая и поглощая их своим Ид. Взрослые из человеколюбия или беспомощности говорят ребенку – принимай их, «они же твои родственники». Но у ребенка нет еще своей интенциональности в этой ситуации. Это приводит к переживанию поглощения или дезориентации, опыт агрессии, удивления или протеста со стороны ребенка окружение подавляет или игнорирует.

Ребенок оказывается в хроническом переживании опыта, в котором его «отзыв и реакция» на мир подвергаются сомнению, а чаще всего просто не имеют названия или игнорируются. Или, что более ядовито, имеют «неправильные названия». Например, опыт растерянности при неадекватном сообщении родственника, который в странном состоянии кодируется окружающими как «это все нормально». Таким образом, появляется основание для нарциссического опыта, и полное отсутствие понимания и названий для происходящего с самим собой заменяется искусственным эго социально лояльного человека.

Этот опыт принципиально отличается от опыта, который имеют люди, у которых фрустрировано их желание (отказано в идентификации, и удовлетворении, и признании их желаний), или люди, которые подвергались агрессии, где от них добивались чего-то конкретного, что противоречило их интересам (в ситуации агрессии есть опыт подчинения силе и отказа от себя ради любви и привязанности).

В ситуации общения с больным психозом это, наоборот, специфический опыт растворения и дезориентации, так как происходящее вовне и ответные реакции человека не имеют адекватных опыту названий. Например, нет названия для переживания, которое мы со стороны понимаем как «ужас и растерянность при встрече с непознаваемым и странным». Послание «это твой родственник» надежно исключает возможность для человека идентифицировать свой опыт ужаса (странно было бы быть в одной системе с тем, кто вызывает ужас), потому человек сам идентифицирует свои переживания как не имеющие названия и либо считает сам себя «психом», либо просто ретрофлексирует их, исключает из своего опыта, одновременно исключая доступ к эмоциональному опыту в целом.

Задача терапии будет состоять в восстановлении спонтанности и опоры на себя самого и на окружающий мир.

Мы в перспективе планируем более детально обсуждать важную тему, связанную с особенностям формирования эмоционального опыта у членов семьи, в которой есть психоз.

Такая тема важна в связи с практикой оказания терапевтической помощи людям с, в жизни которых имел место такой экстремальный опыт. Предварительные замечания касаются общей тактики терапевта. Общая тема таких клиентов – нарушенный фон, нестабильность оснований, на которых держится доверие к жизни. Может показаться удивительным, но та осторожность и стабильность, которая нужна терапевту для людей, имеющих психотический опыт, часто нужна в терапии и родственникам, которые только извне соприкасаются с таинственностью и страданием психотического опыта. И многие детали рассуждений о тактиках терапевта для психотического опыта могут быть повторены для тактик терапевта, работающего с опытом нарциссической травмы.

 

(2011, редакция 20.04.2016)

 

Елена Петрова

телефон: +7 921 9086944

e-mail: petrova.gestaltspb@gmail.com

 

 

 

Литература

Харм Сименс «Практическое руководство для Гештальт-терапевтов», С-Петербург, 2009

Эрина Грёнлюнд, Наталия Оганесян «Танцедвигательная терапия», Санкт-Петербург, Речь: 2004

Маргерита Спаньоло-Лобб Лекция «Психотики» 2007 (Москва)

Нэнси Маквильямс «Психоаналитическая диагностика»